Длинный разгибатель большого пальца руки. Длинный разгибатель большого пальца кисти, m

Длинный разгибатель большого пальца руки. Длинный разгибатель большого пальца кисти, m

Стенозирующий лигаментит – распространённое заболевание, затрагивающее кольцевидную мышцу пальца, а иногда поражает и стопы. Воспалительный процесс при заболевании снижает подвижность. В некоторых случаях увеличенная мышца может срастись с тканями, находящимися поблизости.

О заболевании

В простонародье стенозирующий лигаментит именуют «щёлкающим пальцем». На болезнь, по большей части, не обращают внимания, поскольку не подозревают об опасности.

Лигаментит поражает сухожилие кисти, или стопы. Такая проблема встречается не только у взрослых, но и у детей. Воспалительные реакции, происходящие в пострадавшем сухожилии, снижают подвижность пальцев руки, или стопы. Количество людей, столкнувшихся с этой проблемой, растёт. Из всех пациентов с болезнями кисти руки, около 8% страдают от «щёлкающего пальца».

Основные виды болезни:

  • Заболевание Нотта. Самый распространённый вид проблемы.
  • Заболевание Де Кервена. Повреждение длинной проводящей мышцы и короткого разгибателя. Болезнь затрагивает один палец, чаще всего, большой.

Пренебрежение лечением приводит к полному отказу пальца руки, или стопы.

Стенозирующий лигаментит делится на три стадии.

Этапы развития:

  • Стадия 1. Палец начинает щёлкать, возникают несильные боли на повреждённом участке.
  • Стадия 2. Утолщение сухожилия приводит к снижению подвижности пальца. Давление на повреждённый участок вызывает боль. Появляется дискомфорт в лучезапястном суставе.
  • Стадия 3. Палец остаётся согнутым. Исправить ситуацию может только операция. Хирургическое вмешательство доступно для детей и взрослых.

Запускать болезнь крайне не желательно. Выявить проблему, даже на ранних этапах, легко. Обращаться к специалисту следует сразу после обнаружения первых симптомов.

Причины

Стенозирующий лигаментит можно назвать полиэтиологичным, поскольку заболевание возникает из-за массы факторов. Что же влияет на развитие болезни?

  • Подагра. Отложение мочевой кислоты в суставе и ближайших тканях – фон для воспалительных процессов.
  • Диабет. Приводит к воспалению соединительных тканей из-за отложения паталогического белка.
  • Ревматоидный артрит. Заболевание приводит к воспалению суставов кисти.
  • Стабильная нагрузка на пальцы. Лигаментит, чаще всего, развивается у людей, выполняющих однообразную работу руками.
  • Наследственность.
  • Атеросклероз.
  • Неправильное строение кольцевидной связки, сухожилий.
  • Травмы.
  • Инфекции.

В большинстве случаев, «щёлкающий палец» возникает при воспалительных процессах в руке или стопе. Особенно заболеванию подвержены работающие руками люди. Однако болезни встречается и у детей.

В зоне риска находятся:

  • Музыканты.
  • Сварщики.
  • Ювелиры.
  • Каменщики.
  • Стоматологи.

Лигаментит приводит к утолщению сухожилия. Это мешает его передвижению и делает кольцевидную связку препятствием. Заболевание, встречающееся у детей, в большинстве случаев врожденное, а у взрослых, связанное с воспалением тканей.

Симптомы

Синдром щёлкающего пальца имеет ярко выраженные признаки. Диагностировать заболевание не составит труда даже на ранних этапах.

Основные симптомы болезни Нотта:

  • Боль возле пострадавшей связки. Проявляется при движении.
  • Отёк сверху сустава.
  • Усиление чувствительности.
  • Онемение пальца.
  • Болевые ощущения в районе лучезапястного сустава.
  • Проблемы со сгибанием пальца. Чувствуется препятствия.
  • Палец не разгибается.
  • Движение лучезапястного сустава усиливают боль.
  • При движении пальцы щёлкают.
  • Низкая функциональность во время работы.
  • Возникновение припухлостей.
  • Болезненные ощущения при давлении на руку.
  • Отголоски боли в плече или кисти.
  • Ухудшение подвижности сустава.

Все этапы болезни сопровождаются отёчностью, которая приносит неприятные ощущения при давлении на неё. Также затвердевают сухожилия. На последнем этапе болезни происходит утолщение фаланги. Пациенту с заключительной стадией заболевания не обойтись без операции.

Симптомы заболевания Де Кервена:

  • Припухлость.
  • Боль в пострадавших тканях.
  • Работа кисти не ухудшается.
  • Боль исходит из запястья.
  • В области плеча и кончиках пальцев возникает дискомфорт.

Такой разновидности «щёлкающего пальца» подвержены люди от 40 лет. Чаще всего, лигаментит поражает женщин, среди них эта патология более распространена.

Диагностика

Синдром щёлкающего пальца не требует особенных методов для обнаружения. Врачом назначается рентген, и проводится осмотр. Обследование необходимо для исключения дегенеративных проблем суставов, имеющих схожие симптомы. Это необходимо для правильного выбора лечения.

Пальпация кисти при заболевании Нотта помогает обнаружить:

  1. Утолщение сухожилия, находящегося в районе дистальной складки.
  2. Щёлканье.
  3. Утолщение, перемещающееся при движении пальца.

Важно знать, что при длительном отсутствии движения в повреждённом пальце, все симптомы усиливаются.

Пальпация при заболевании Кервена помогают обнаружить:

  • Болезненные ощущения при давлении в районе шиловидного отростка.
  • Дискомфорт при отведении здоровых пальцев. Боли в руке от плеча до кисти.

Некоторые симптомы, вроде онемения пальцев, бывают у каждого из видов болезни, поэтому ставить диагноз должен специалист. Сразу после обнаружения болезни следует отказаться от нагрузок, а затем, зафиксировать конечность с пострадавшими связками и суставом.

Лечение

Стенозирующий лигаментит лечиться двумя методами. Для начальных стадий болезни используется консервативный метод, а если заболевание запущенно, применяется хирургическое вмешательство.

Стенозирующий лигаментит лечение консервативным способом:

  • Электрофорез.
  • Озокерит.
  • Фонофорез.
  • Аппликации.
  • Препараты.

Консервативный способ, если болезнь не запущенная, даёт результаты уже через несколько недель. За это время поражённые суставы, связки и мышцы кисти восстанавливаются полностью. Составлять лечебный план должен специалист. Только врач может назначать препараты.

Важно знать, что массаж не входит в список процедур, поскольку способен усугубить состояние пациента.

На время лечения, больной должен избегать всяких нагрузок, даже самых простых. Необходимо исключить любую работы, особенно связанную с кистью. Это касается даже уборки, или вышивания. От соблюдения этого требования зависит время выздоровления.

Особенно эффективно консервативное лечение для детей. Более 70% пациентов до 3-х лет, полностью выздоравливают.

Хирургическое вмешательство

Если консервативный способ не оказал нужного результата, понадобится операция. Хирургический способ подразумевает под собой рассечение деформированного сухожилия либо кольцевидной связки. Вмешательство безопасно как для взрослых, так и для детей.

До операции, во время обострения, пациенту необходимо соблюдать некоторые рекомендации.

Требования:

  1. Избегать движений кистью. Это повысит шанс появления травмы.
  2. Употребление препаратов, уменьшающих воспаления и боль. Медикаменты назначаются доктором.
  3. Инъекции в сухожилие. Уколы делаются только врачом.

После того как воспалительные процессы уменьшились, и период обострения прошёл, назначается операция. Вмешательство поможет избежать рецидива, а также утраты работоспособности.

У детей, которым провели операцию до 2-х лет, шанс на полное выздоровление около 90%. Врачами проводится вмешательство открытым методом. Он позволяет избежать обострений, а также не повреждает нервные клетки.

Операция открытым способом

Хирургическое вмешательство как у взрослых, так и у детей, проходит по одному плану.

Этапы операции:

  • Общая анестезия.
  • Рассечение связки вокруг утолщения.
  • Выравнивание пальцев.
  • Обработка раны.
  • Наложение повязки.
  • Установка шины.

Операция весьма простая и имеет массу преимуществ перед другими видами лечения.

Достоинства:

  • Низкая вероятность повреждения тканей.
  • Отсутствует возможность травмировать сосуды, нервы.
  • Декомпрессионный разрез.
  • Отсутствие повреждения анатомических взаимоотношений.

Кисть начинает полноценно работать уже через пару дней. Швы снимаются спустя две недели после операции.

Операция закрытым методом

Хирургическое вмешательство таким способом длиться всего 20 минут.

План операции:

  • Используется местная анестезия.
  • Выполняется маленький прокол.
  • Кольцевидная связка рассекается.
  • Пальцы распрямляются.
  • Накладывается повязка.

С виду операция кажется быстрой и простой. Однако этот метод имеет несколько существенных недостатков. Поэтому, особенно для детей, желательно использовать открытый способ.

Недостатки:

  • Вероятность травмы сухожилия сгибателя.
  • Возможность появления рецидивов.
  • Отсутствие визуального контроля увеличивает шанс травмы.
  • Возникновение гематомы.

Выбирать подходящий способ следует после консультации у врача.

Альтернативные методы

Народные средства оказывают положительное влияние на связки, мышцы и лучезапястный сустав.

Способы лечения:

  1. Прогревание. В мешочек засыпается нагретая соль и прикладывается к повреждённому участку. Процедуру желательно повторять несколько раз в сутки.
  2. Лечебные грязи. Лечебная глина доводится до густоты сметаны. Затем к массе добавляется 5 чайных ложек яблочного уксуса. Кашицу необходимо нанести на повреждённый палец, обмотать и выдержать около 2-х часов. Рука должна в это время отдыхать.
  3. Шесть чайных ложек измельчённого корневища девясила смешать с 1 л горячей воды и проварить 20 минут. Получившуюся жидкость проварить, нанести на бумажные полотенца, а после приложить к повреждённому участку.
  4. Заварить сосновые и хвойные ветки в соотношении 1:3. Варить 20 минут, затем процедить. Смоченную жидкостью тряпку приложить к больному месту.
  5. Распаривание конечности. В литр кипятка добавляется хвойное масло и морская соль. В процессе распаривания следует шевелить пальцами.
  6. Цветки календулы следует измельчить и смешать с детским кремом в соотношении 1:1. Получившаяся мазь настаивается сутки в холодильнике.

Народные средства особенно эффективны на ранних этапах заболевания. Щёлкающий палец неплохо поддаётся лечению альтернативными методами. Поскольку народные средства не имеют противопоказаний и подходят даже для детей.

Гимнастика

Помочь убрать боль в лучезапястном суставе, связках, мышцах руки может гимнастика.

Упражнения:

  1. Локти упираются в стол, ладони смотрят вверх. Кистью делаются трясущиеся движения.
  2. Игра на воображаемой флейте.
  3. Локоть на столе. Выполняются вращения кистью.
  4. Руки на уровне груди, ладони сложены вместе. Поочередно выполняется давление пальцами одной конечности на другую.
  5. Позиция аналогична. Запястья разводятся в стороны, подушечки пальцев не отрываются друг от друга.

Упражнения эффективны наранних стадияхболезни.

Профилактика

Обнаружить «щёлкающий палец» просто. Поэтому, если возникли подозрения на заболевание (хруст в пальцах), у взрослых либо детей, стоит сразу снизить нагрузку на кисть. Также помогут компрессы и лёгкий массаж. Заниматься самолечением не стоит, необходимо сразу обратиться к специалисту.

Не следует пренебрегать и народными средствами, которые помогают при воспалении сухожилий. Вылечить «щёлкающий палец», особенно враннем возрасте, вполне возможно.

Ничто не ценится человеком сильнее, чем здоровье и время. Именно поэтому основным принципом деятельности многопрофильного Медицинского центра «ХХI век» является оказание широкого спектра услуг высочайшего качества в наиболее удобное для пациента время. Мы работаем ежедневно с 8:00 до 22:00. Специалисты нашего круглосуточного Координационного центра дают исчерпывающие консультации по вопросам оказания медицинской помощи. Помимо этого высококвалифицированные врачи оказывают различные виды услуг не только в амбулаторных условиях, но и на территории предприятий и прямо на дому. Для этой цели в центре «ХХI век» имеется более 90 оборудованных автомобилей. При этом наши специалисты постоянно расширяют перечень медицинских услуг, применяют наиболее передовые иэффективные методикидиагностики и терапии. Для этого наш профессиональный персонал регулярно проходит курсы повышения квалификации.

Поскольку специалисты нашего центра работают в различных медицинских направлениях, каждый наш пациент, обратившись к нам, сможет быстро получить консультацию у опытного узкопрофильного специалиста. После проведения всесторонней диагностики и установления правильного диагноза, специалист назначит пациенту индивидуальную методику лечения. В нашем центре работают следующие специалисты: терапевты, хирурги, кардиологи, отоларингологи, урологи, педиатры, гинекологи, стоматологи, геронтолог и другие врачи.

Основные направления работы нашего центра:

Медицина для всехвозрастных групппациентов; хирургия; реабилитация после заболеваний, травм и хирургического вмешательства; стоматология.

У нас действует программа поощрения постоянных клиентов. Наш центр прилагает максимум усилий для того, чтобы каждый наш клиент в максимально сжатые сроки стал здоровым и счастливым.

Специалисты XXI век

Цены

Травматология и ортопедия

Консультация врача травматолога-ортопеда первичная в амбулатории1450 руб.
Консультация врача травматолога-ортопеда, зав.отд., К.М.Н., вед.спец-та первичная в амбулатории1800 руб.
Консультация врача травматолога-ортопеда повторная в амбулатории1100 руб.
Консультация врача травматолога-ортопеда, зав.отд., К.М.Н., вед.спец-та повторная в амбулатории1500 руб.
Перевязка в рамках консультации в амбулатории530 руб.
Перевязка вне консультации в амбулатории740 руб.
Снятие швов в амбулатории530 руб.
Вправление вывиха сустава2760 руб.
Закрытая репозиция при переломе со смещением отломков2760 руб.
Наложение гипсовой лонгеты малой и средней в амбулатории1270 руб.
Наложение гипсовой лонгеты большой в амбулатории1730 руб.
Наложение полимерной иммобилизирующей повязки большой (целлокаст)4440 руб.
Наложение полимерной иммобилизирующей повязки средней (целлокаст)3840 руб.
Наложение полимерной иммобилизирующей повязки малой (целлокаст)2760 руб.
Наложение турбокаста (большого)1730 руб.
Наложение турбокаста (малого и среднего)1270 руб.
Наложение циркулярной гипсовой повязки в амбулатории (большой)1730 руб.
Наложение циркулярной гипсовой повязки в амбулатории (малой, средней)1270 руб.
Пункция сустава с введением в сустав лекарственных средств в амбулатории (без стоимости препарата)1660 руб.
Пункция при гемартрозе2000 руб.
Ремоделирование гипса, укорочение фиксирующей повязки в рамках консультации в амбулатории940 руб.
Снятие циркулярной иммобилизирующей повязки в амбулатории980 руб.
Снятие лонгеты любой в амбулатории740 руб.
Ударно-волновая терапия в амбулатории1800 руб.
Тейпирование при травмах и заболеваниях капсульно-связочного аппарата в рамках консультации820 руб.
Тейпирование при травмах и заболеваниях капсульно-связочного аппарата вне консультации1020 руб.
Остеосинтез пластинами при переломах костей кисти, ключицы, стопы12000 руб.
Остеосинтез спицами при переломах костей кисти и стопы3200 руб.
Операция при контрактуре Дюпюитрена12000 руб.
Операция при стенозирующем лигаментите, болезни Де Кервена9750 руб.
Операция при «щелкающем пальце»9000 руб.
Удаление кисты Бейкера9500 руб.
Удаление металлоконструкций (пластин) с ключицы, лодыжки, костей предплечья, кистей и стоп12000 руб.
Удаление спицы1500 руб.
Шов ахиллова сухожилия (в срок до 2 недель с момента травмы)12000 руб.
Шов ахиллова сухожилия в поздние сроки после травмы (более 2 недель с момента травмы)14000 руб.
Шов сухожилия сгибателя пальца при ПХО, включая ПХО в день травмы5600 руб.
Шов сухожилия сгибателя пальца в поздние сроки после травмы (более 2 недель)12000 руб.
Шов сухожилия разгибателя кисти при ПХО, включая ПХО в день травмы3200 руб.
Шов сухожилия разгибателя кисти, в т.ч. поздние сроки после травмы (1-2 недели)8000 руб.
Консультация врача на дому, первичная2700 руб.
Консультация врача на дому, повторная2100 руб.
Консультация врача ведущего специалиста/заведующего отделением/К.М.Н. на дому, первичная3300 руб.
Консультация врача ведущего специалиста/заведующего отделением/К.М.Н. на дому, повторная2700 руб.

Чем опасен разрыв сухожилия на пальце руки? Подвижность кисти обеспечивается слаженной работой сгибателей и разгибателей. Первые находятся на ладонной поверхности руки, вторые - на тыльной ее стороне. Пальцы не имеют мышц, поэтому их движения осуществляются посредством соединительных тканей. Сгибатели могут быть поверхностными или глубокими. Одни из них находятся на средних фалангах, другие - на ногтевых. Травмы сухожилий занимают первое место среди повреждений кистей и пальцев. Около 30% из них сопровождаются полными или частичными разрывами сухожилий. Связано это с особым расположением тканей, из-за чего их легко повредить.

Классификация

Травмы связокбольшого пальцаснижают функциональность кисти на 50%, указательного и среднего - на 20%. Они наиболее распространены среди людей, предпочитающих любительскиеспортивные занятия. В зависимости от наличия повреждения кожи, разрывы сухожилий делятся на открытые и закрытые. Первые случаются при ранениях колюще-режущими предметами. Вторые диагностируются у спортсменов. Сухожилие повреждается при чрезмерном его растяжении.

Разрывы делятся на частичные и полные, степень тяжести травме присваивается в зависимости от количества надорванных волокон. Тотальные повреждения вылечить сложнее. Разрыв одной связки считается изолированным, нескольких - множественным. О сочетанной травме речь идет в случае повреждения мышечных тканей, кровеносных сосудов и нервных окончаний.

Важным при назначении лечения является определение давности повреждения. Свежим считается подкожный разрыв, произошедший менее 3 дней назад. Травмы, произошедшие более 3 суток назад, называются несвежими. Те, что случились 21 и более дней назад, относятся к застарелым.

Частые причины травмы

Повреждение сухожилий и капсулы сустава может иметь травматическое или дегенеративное происхождение. Последний тип является результатом истончения тканей, первый возникает при резком поднятии тяжести. Спортивная травма может иметь смешанное происхождение.

Провоцирующими факторами считают:

  • небольшой перерыв между тренировками;
  • отсутствие разминки во время занятия;
  • переоценка своих возможностей;
  • несоблюдение техники безопасности.

В группу риска входят лица, имеющиелишний вес, и люди пожилого возраста.

Характерные признаки

Симптомы разрыва связок пальца руки определяются его локализацией. Повреждение тканей, расположенных на передней поверхности кисти, сопровождается нарушением сгибательных функций. Пальцы в таком случае приобретают переразогнутое положение. При травмировании сухожилий задней части кисти страдают разгибательные способности. Поражение нервных окончаний может приводить к онемению и парестезии. При появлении хотя бы одного из перечисленных выше симптомов необходимо обратиться к врачу. Свежие травмы лечатся быстрее, чем застарелые.

Если человек замечает, что функции кисти серьезно нарушены, он должен наложить стерильную повязку и холодный компресс. Это препятствует кровоизлиянию и развитию отечности. Конечность нужно поднять над головой, это замедлит скорость движения крови.

В травмпункте проводится первичная обработка раны, включающая нанесение на кожу антисептических растворов, остановку кровотечения и наложение швов. После этого ставится противостолбнячная вакцина и вводятся антибактериальные препараты. При обнаружении разрыва сухожилия разгибателя пальца пациент направляется к хирургу. Без выполнения операции кисть может утратить свои функции.

Терапевтические мероприятия

Лечение травм сухожилий разгибателя может осуществляться не только хирургическим, но и консервативным методом. Однако это не относится к повреждению сгибателя. При травмах пальцев показано длительное ношение гипса или иного фиксирующего устройства.

Повреждения, возникающие в области запястья, лечатся исключительно хирургическим путем. Концы разорванной связки сшивают. Если поврежденные ткани находятся в области дистального межфалангового сустава, шина накладывается на 5–6 недель.

Более быстрое восстановление функций пальца наблюдается после операции «шов сухожилия разгибателя».

Фиксирующее устройство после хирургического вмешательства необходимо для обеспечения суставу разогнутого положения. Носить его придется не менее 3 недель. Шина должна быть надета на палец постоянно. Ее досрочное снятие может способствовать разрыву начавшего формироваться рубца, в результате чего ногтевая фаланга вновь примет согнутое положение. В таких случаях показано повторное шинирование. В период лечения рекомендуется находиться под наблюдением врача.

При деформации по типу бутоньерки сустав фиксируется впрямом положениидо полного заживления поврежденных тканей. Наложение шва необходимо при сокращении и полном разрыве сухожилия. При отсутствии лечения или неправильном наложении шины палец принимает изогнутое состояние и застывает в таком положении. Нужно выполнять все предписания травматолога и носить шину не менее 2 месяцев. Врач подскажет, когда именно можно будет ее снимать.

Разрыв сухожилий разгибателей на уровне пястной кости, запястного сустава и предплечья требует хирургического вмешательства. Самопроизвольное сокращение мышц приводит к подтягиванию сухожилий и значительному расхождению поврежденных волокон.

Операцию выполняют под местной анестезией. Сначала останавливают кровотечение, после чего оторванную связку подшивают к дистальной фаланге. Если травма сопровождается переломом, костный отломок закрепляют винтом. Спица в пальце играет роль фиксатора.

Хирургическое вмешательство выполняется в амбулаторных условиях, после его завершения пациент может оправляться домой.

Восстановительный период

Реабилитация при разрыве сухожилий сгибателей пальцев включает:

  • массаж;
  • прием лекарственных препаратов.

Растирание ускоряет процесс восстановления поврежденных тканей, повышает их прочность. Связку нужно прорабатывать подушечками пальцев, нагрузку нужно повышать постепенно. Движения осуществляются по ходу поврежденного участка сухожилия. Массаж можно начинать только после завершения стадии воспаления. Процедура не должна длиться более 10 минут.

Разработка пальцев - важная часть реабилитации. Она способствует усилению кровоснабжения и питания тканей. Нужно сжать руку и удерживать ее в таком положении 10 секунд. После этого пальцы разгибают по мере возможности и фиксируют их в таком положении на 30 секунд.

Нельзя растягивать сухожилие резко, выполнять упражнения можно сколь угодно часто. Не стоит забывать, что занятия должны быть регулярными.

В некоторых случаях после наложения шины назначаются противовоспалительные препараты. Однако торможение воспалительного процесса может мешать нормальному заживлению тканей, что приведет к нарушению функций кисти.

Если болевой синдром не исчезает, необходимо прекратитьзанятия ЛФКдо тех пор, пока состояние связки не улучшится.

Сколько заживает разрыв сухожилия? При легких травмах восстановление занимает не более месяца. При полном разрыве этот период может продлиться до полугода.

Короткий разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis brevis, располагается в нижней части предплечья по латеральному краю его дорсальной поверхности.

Мышца начинается от межкостной перепонки предплечья изадней поверхноститела лучевой кости, направляется косо вниз и располагается рядом с сухожилием m. abductor pollicis longus.

Сухожилия этих двух мышц окружены влагалищем сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца кисти, vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis. Пройдя под удерживателем разгибателей, мышца прикрепляется к основанию тыльной поверхности проксимальной фаланги большого пальца кисти.

Функция: разгибает и слегка отводит проксимальную фалангу I пальца кисти.

Иннервация: n. radialis.

Кровоснабжение: a. interossea posterior, a. radialis.

  • - m. extensor pollicis longus, имеет веретенообразное брюшко и длинное сухожилие. Лежит рядом с предыдущей мышцей...

    Атлас анатомии человека

  • - m. extensor hallucis longus, залегает между двумя предыдущими мышцами, причем верхние две трети мышцы покрыты ими. Мышца берет начало от медиальной поверхности средней и нижней третей малоберцовой кости и межкостной...

    Атлас анатомии человека

  • - m. flexor pollicis longus, имеет вид длинной одноперистой плоской мышцы, лежащей на латеральном крае предплечья...

    Атлас анатомии человека

  • - m. extensor hallucis brevis, лежит кнутри от предыдущей мышцы...

    Атлас анатомии человека

  • - m. flexor poliicis brevis, лежит кнутри от предыдущей мышцы и также непосредственно под кожей. Начинается от удерживателя сгибателя, кости-трапеции, трапециевидной и головчатой костей и основания I пястной кости...

    Атлас анатомии человека

  • Большой медицинский словарь

  • - см. Симптом большого пальца кисти...

    Большой медицинский словарь

  • - см. Перечень анат. терминов...

    Большой медицинский словарь

  • - см. Перечень анат. терминов...

    Большой медицинский словарь

  • - см. Перечень анат. терминов...

    Большой медицинский словарь

  • - см. Перечень анат. терминов...

    Большой медицинский словарь

  • - см. Перечень анат. терминов...

    Большой медицинский словарь

  • - см. Перечень анат. терминов...

    Большой медицинский словарь

  • - см. Перечень анат. терминов...

    Большой медицинский словарь

  • - см. Перечень анат. терминов...

    Большой медицинский словарь

  • - непроизвольное сгибание и приведение I пальца при пассивном разгибании согнутых II-V пальцев кисти, а также разгибание и отведение I пальца при пассивном сгибании разогнутых II-V пальцев...

    Большой медицинский словарь

"Короткий разгибатель большого пальца кисти" в книгах

«Правила большого пальца» для спиральных лидеров

Из книги Спиральная динамика [Управляя ценностями, лидерством и изменениями в XXI веке] автора Бек Дон

«Правила большого пальца» для спиральных лидеров1. Если критическая масса мышления в кругу последователей находится выше по спирали, чем предлагаемое лидерство, то такое лидерство может навязать свой контроль только с помощью запугивания или силы. Как только оно

Длина большого пальца

автора

Длина большого пальцаЧем длиннее большой палец, тем более значительного успеха может добиться такой человек (рисунок 40). Известно, что у Наполеона большие пальцы были на редкость крупными. Понаблюдайте за пальцами рук людей, выступающих по телевидению. Вы наверняка

Форма кончика большого пальца

Из книги Основы коррекционной хиромантии. Как изменить судьбу по линиям руки автора Кибардин Геннадий Михайлович

Форма кончика большого пальцаОна может рассказать вам много интересного о своем хозяине (рисунок 43). В общем случае, когда большой палец, если смотреть на него со стороны ногтя, выглядит широким, это говорит о том, что человек способен очень на многое ради достижения своей

Фаланги большого пальца

Из книги Основы коррекционной хиромантии. Как изменить судьбу по линиям руки автора Кибардин Геннадий Михайлович

Фаланги большого пальцаКаждый палец на руке человека от природы разделен на три части, которые называются фалангами (рисунок 49). Хотя, глядя на большой палец своей руки, мы полагаем, что он имеет лишь две фаланги. На самом же деле холм Венеры (мясистый участок руки у

Угол наклона большого пальца

Из книги Основы коррекционной хиромантии. Как изменить судьбу по линиям руки автора Кибардин Геннадий Михайлович

Угол наклона большого пальцаУгол наклона большого пальца относительно указательного (рисунок 53) чаще всего 45°.Это указывает на способность и желание человека поддерживать традиционные общественные устои и на его умеренный консерватизм. В общих чертах, чем больше

Посадка большого пальца

Из книги Основы коррекционной хиромантии. Как изменить судьбу по линиям руки автора Кибардин Геннадий Михайлович

Посадка большого пальцаБольшие пальцы рук могут располагаться на разной высоте по отношению к ладоням (рисунок 56).Рис. 56. Посадка большого пальцаПоэтому их делят на два вида: высоко посаженные и низко посаженные. Большой палец считается высоко посаженным в том случае,

Подвижность большого пальца

Из книги Основы коррекционной хиромантии. Как изменить судьбу по линиям руки автора Кибардин Геннадий Михайлович

Подвижность большого пальцаБольшие пальцы по своей активности бывают подвижные и неподвижные. Если палец свободно отгибается назад в области сустава, он считается подвижным (рисунок 57).Рис. 57. Подвижность большого пальцаЧеловек с подвижными большими пальцами

13. Вывихи плеча, предплечья, пальца, кисти, бедра

Из книги Травматология и ортопедия автора Жидкова Ольга Ивановна

13. Вывихи плеча, предплечья, пальца, кисти, бедраВывихи плеча чаще всего вызываются непрямой травмой (падением на отведенную руку).В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, задние и нижние вывихи.Больной жалуется на боль, поддерживает

Артроз большого пальца стопы

Из книги Артроз. Избавляемся от болей в суставах автора Евдокименко Павел Валерьевич

Артроз большого пальца стопыАртроз большого пальца стопы, в просторечье называемый подагрой, на самом деле ничего общего с подагрой не имеет. Хотя настоящая подагра действительно часто поражает именно большой палец стопы, встречается она намного реже, чем артроз.

«Косточки» большого пальца и мизинца

Из книги Плоскостопие [Самые эффективные методы лечения] автора Васильева Александра

«Косточки» большого пальца и мизинцаОписаниеВальгусная деформация большого пальца, которая носит общеупотребимое название «косточка» (о ней мы уже упоминали), или по-латыни Hallux Valgus, является одной из самых распространенных деформаций стопы. Деформация стопы

Пранический канал большого пальца

Из книги Йога для пальцев. Мудры здоровья, долголетия и красоты автора Виноградова Екатерина А.

Пранический канал большого пальцаПостарайтесь «снять» с себя все сиюминутные привязки и максимально выйти за рамки наработанного когда-то стереотипа. Смысл упражнения – понять, если в вашей жизни нет движения, что стоит на пути и как обойти преграду. Проанализируйте

Потирание Большого Пальца об Указательный

Из книги Язык телодвижений [Как читать мысли окружающих по их жестам] автора Пиз Алан

Потирание Большого Пальца об УказательныйПотирание большого пальца об указательный или о кончики других пальцев обычно применяется для обозначения денег и ожидания поступления денег в качестве оплаты. Агенты по продаже часто используют этот жест при общении со своими

«Анализ большого пальца»

Из книги Секреты любви. Даосская практика для женщин и мужчин автора Бинг Л

«Анализ большого пальца»Некоторые телесные характеристики могут служить указанием на форму и длину нефритового стебля. К примеру, он имеет форму, сходную с формой большого пальца на руке мужчины. Большой палец в форме шляпки гриба. Если большой палец имеет такую форму,

Глава 8. Общество большого пальца

Из книги Интеллектика. Как работает ваш мозг автора Шереметьев Константин

Глава 8. Общество большого пальцаНикто никому так не обязан, как обезьяны – Дарвину.Человек относится к приматам. Отряд приматов отличается тем, что большой палец руки может противопоставляться другим пальцам. Поэтому можно сказать, что мы, приматы, входим в элитное

Этруск без большого пальца.

Из книги Кунсткамера аномалий автора Непомнящий Николай Николаевич

Этруск без большого пальца.Большая глиняная статуя этрусского воина была более семи футов высотой и весила свыше тысячи фунтов. Она занимала почти всю комнату, в которой её сотворили итальянские скульпторы.Фигура была покрыта глазурью и краской, и наконец наступил тот

longus. Начало мышцы: от средней трети задней поверхности локтевой кости.

Прикрепление мышцы: к основанию второй фаланги. Функция: разгибает боль-

шой палец.

19. Разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis. Начало мыш-

цы: от дистальной трети локтевой кости. Прикрепление мышцы: к сухожилию

общего разгибателя. Функция: разгибает указательный палец.

МЫШЦЫ КИСТИ

Кроме сухожилий мышц предплечья, проходящих на тыльной и ладонной

сторонах кисти, на последней имеются также собственные короткие мышцы,

начинающиеся и оканчивающиеся в этом отделеверхней конечности. Мышцы

кисти разделяются на три группы. Две из них расположены по лучевому и лок-

тевому краям ладони, образуют возвышение большого пальца (thenar) и мизин-

ца (hypothenar). Третья (средняя) группа залегает в ладонной впадине (palma

Мышцы возвышения большого пальца.

Короткая мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor

pollicis brevis. Лежит по отношению к остальным поверхностно, рядом с длин-

ной мышцей, отводящей большой палец кисти. Функция: отводит большой па-

2. Короткий сгибатель большого пальца, m. flexor pollicis brevis. Ле-

жит медиальнее предыдущей и имеет две головки: поверхностную и глубокую,

между которыми проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца

кисти Функция: сгибает проксимальную фалангу большого пальца.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти, m. opponens

pollicis. Лежит под короткой мышцей, отводящей большой палец кисти. Функ-

ция: производит противопоставление большого пальца.

4. Мышца, приводящая большой палец кисти, m. adductor pollicis. Ле-

жит в глубине ладони дистальнее предыдущих. Функция: приводит большой

Мышцы возвышения мизинца.

5. Короткая ладонная мышца, m. palmaris brevis. Начало мышцы: от

локтевого края ладонного апоневроза; оканчивается в коже на локтевом крае

ладони. Функция: натягивает ладонный апоневроз.

6. Мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi. Лежит по-

верхностно вдоль локтевого края hypothenar. Функция: отводит, сгибает и раз-

гибает мизинец.

7. Короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis. Лежит

вдоль лучевого края предыдущей мышцы. Функция: сгибает проксимальную

фалангу мизинца.

Мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi.

Прикрыта предыдущими двумя мышцами. Функция: притягивает мизинец к

большому пальцу (противопоставляет)

Мышцы ладонной впадины.

9. Червеобразные мышцы, mm. lumbricales, четыре узких мышечных

пучка, находящихся между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев. Начав-

шись от сухожилий глубокого сгибателя пальцев, огибают головки пястных

костей с лучевой стороны и прикрепляются на тыле проксимальных фаланг к

сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев. Функция: сгибают

проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги 2-5-го паль-

10. Межкостные мышцы, m. interossei. Занимают промежутки между пя-

стными костями, прикрепляясь к ним, и разделяются на три ладонные и четыре

тыльные мышцы. Функция: отведение и приведение, сгибают проксимальную

фалангу и разгибают среднюю и дистальную наподобие червеобразных мышц.

ФАСЦИИ И ТОПОГРАФИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Фасция плеча, fascia brachialis, oкружает мышцы плеча. От нее вглубь

отходят две фиброзные межмышечные перегородки (septum intermusculare

brachii mediale et laterale), которые прирастают к гребешкам медиального и ла-

терального краевплечевой костии отделяют друг от друга переднюю и заднюю

группы мышц плеча. Фасция плеча переходит в фасцию предплечья fascia

antebrachii, которая, охватывая все мышцы предплечья, образует между ними

фиброзные перегородки.

В нижней трети предплечья фасция на ладонной и тыльной сторонах обра-

зует поперечное утолщение (связки) – удерживатель сгибателей и разгиба-

телей, retinaculum flexorum et extensorum. Тыльная связка посредством отро-

стков срастается с поверхностью лучевой и локтевой костей. Между этими от-

ростками под связкой находятся шесть костно-фиброзных каналов, через кото-

рые проходят сухожилия разгибателей пальцев кисти. В первом канале (считая

от лучевого края) проходят сухожилия m. abductor pollicis longus и т. extensor

pollicis brevis, во втором-m. extensor carpi radialis longus и brevis; в третьем-

m. extensor pollicis longus; в четвертом-m.extensor digitorumи m. extensor

indici; в пятом - m. extensor digiti minimi; в шестом - m. extensor carpi ulnaris.

Повреждение длинного разгибателя большого пальца в пределах концевой фаланги. Данное повреждение не отличается от подобных повреждений разгибателей остальных пальцев. При наличии повреждения, локализованного проксимально от основного сустава, имеются условия для наложения первичного сухожильного шва, однако по истечении 3-4 недель вторичный шов сухожилия неосуществим ввиду сокращения концов сухожилия.

Для устранения дефекта требуется свободная пересадка сухожилия или лучше применить транспозицию сухожилия. При транспозиции используется сухожилие общего разгибателя второго пальца, к которому подшивается дистальный конец сухожилия разгибателя большого пальца.

Разрыв длинного разгибателя встречается довольно часто. Это повреждение разделяется на следующие виды: 1. прямой или непрямой разрыв, вызванный травмой; 2. спонтанный разрыв: а) профессиональные вредности, б) изменения сухожилия, в) разрыв вследствие повреждения конечности.

Разрыв сухожилия вследствие прямой травмы и результат его лечения методом транспозиции сухожилия представлены на рисунке (собственное наблюдение).

«Спонтанные» разрывы сухожилия вследствие профессиональных вредностей описаны в конце прошлого столетия военными врачами (Зандер). Левая кисть армейских барабанщиков при держании барабанной палки находилась в положении выраженного тыльного сгибания, вследствие неестественного ее положения развивались тендовагиниты, дегенерация сухожилий, которые приводили к «спонтанному» разрыву.

Травма кисти в результате падения бревна у 47-летнего каменщика, отсутствует активное разгибание большого пальца правой кисти (а). Непосредственно после травмы наложены швы только на кожу. Транспозиция сухожилия собственного разгибателя указательного пальца произведена в условиях рубцовых тканей. Результат вмешательства показан на фотографии б

Вюртенау описал 59 случаев разрыва сухожилий у барабанщиков прусской армии. Эти типичные разрывы известны в литературе под названием «паралича барабанщиков» («Trommerlahmung» или «Drummer"s palsy»).

В литературе описаны разрывы сухожилия вследствие различных заболеваний его. Так, разрывы вследствие нагноения, подагры, сифилиса, туберкулезного тендовагинита (10 случаев Мезона), гонорреи (Мелхиор), полиартрита (Ледерих, Херрис) и ревматизма (Вадштейн).

При посттравматическом разрыве сухожилия от момента травмы до разрыва сухожилия проходит лятентный период продолжительностью от нескольких дней до нескольких лет. На разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца после перелома лучевой кости впервые обратили внимание Линдер (1885) и Гейнике (1913). Мек Мастер в 1932 году собрал из литературы всего 27 подобных случаев.

Ф. Степпелмор в 1940 году написал обобщающее сообщение об известных уже 148 случаях. В 1955 году Г. Стренделл, включая и свои собственные 14 наблюдений, сообщает о новых 60 случаях этих повреждений. Таким образом, в литературе известны 208 случаев посттравматического разрыва сухожилия. Этот вид травмы преобладает у женщин в 67-37%. В большинстве случаев разрывы наступают при вывихе или переломе лучевой кости без смещения отломков. Частота разрыва сухожилия длинного разгибателя большого пальца, согласно разным авторам, различна.

Частота этого осложнения после перелома луча по Гауку 6: 100, по Муру 3:500, по Степпелмору 3:1000, по Маркусу 4:2134, по Бёлеру 1: 500.

Длинный разгибательбольшого пальца начинается на дорзо-радиальной поверхности средней трети локтевой кости и на межкостной перепонке. Сухожилие его на уровне запястья проходит в отдельном сухожильном влагалище. Это пространство - третье дорзальное сухожильное влагалище, - по сути дела, является каналом кости. Оно более глубокое и узкое, чем влагалища остальных разгибателей. Сухожилие проходит косо и, перекрещиваясь с длинным и коротким лучевыми разгибателями кисти, образует локтевой край «анатомической табакерки» («anatomist"s snuffbox»).

Сухожилие разгибателя в пределах проксимальной фаланги большого пальца расширяется и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. Главная функция длинного разгибателя большого пальца - разгибание его в концевом, основном и седловидном суставах. Кроме того, эта мышца способствует ретропозиции большого пальца, участвует в тыльном сгибании кисти и, совместно с приводящей мышцей большого пальца, в приведении последнего.Важнейшей функциейее является фиксация седловидного сустава.

Ввиду того, что условием хорошего захвата является фиксация мышцами центрально лежащих суставов, выпадение функции длинного разгибателя большого пальца приводит почти к полной потере функции захвата большим пальцем.

Подавляющее большинство посттравматических разрывов, через продолжительный срок после момента травмы, наступает не вследствие необычных усилий, а в процессе привычных ежедневных движений. Разрыв сухожилия в этих случаях не сопровождается болью. После разрыва большой палец отвисает, дистальная фаланга принимает согнутое положение и активно не может быть выпрямлена. Ретропозиция и аддукция большого пальца не могут быть осуществимы. Контуры локтевого края «анатомической табакерки» сглаживаются.

Ввиду отсутствия стабилизации седловидного сустава захват является недостаточно крепким, таким образом, больной не способен пользоваться ножницами, писать или застегивать пуговицы.

Обычно разрыв локализуется на уровне дистального края дорзальной поперечной карпальной связки. Выше этого уровня разрыв происходит редко, приблизительно в 7% случаев. Дистальный конец сухожилия прощупывается над первой пястной костью в виде узелка. Проксимальный конец сухожилия сокращается и довольно далеко смещается в центральном направлении. Сухожильное влагалище спадается.

В отношении патогенеза разрыва сухожилия длинного разгибателя большого пальца мнения авторов сходятся. Придается значение особой роли канала и ходу сухожилия. Леви и Кохен рассматривают бугорок Листера, образующий радиальный край канала, как гипомохлион, над которым при движении сухожилие удлиняется и разволокняется.

Значение переломов лучевой кости для подкожного разрыва разгибателя большого пальца изучалось многими авторами. По мнению большинства исследователей, образовавшаяся после перелома лучевой кости костная мозоль суживает канал сухожилия, и имеющиеся отломки костей, постепенно повреждая сухожилие, могут способствовать его разрыву.

По мнении Рау и Вейгель, в разрыве сухожилия решающее значение имеет ухудшение васкуляризации сухожилия в возрасте свыше 25-30 лет, так как у взрослых продольные внутрисухожильные сосуды отсутствуют, а наружная сосудистая сеть может страдать отразличного видатравм. Стренделл считает, что возникновение посттравматического разрыва сухожилия связано с нарушением кровоснабжения его в связи с травмой (гематома, тромбоз, дегенеративные изменения соединительной ткани), причем разрыв наступает на месте наименьшего сопротивления, то есть в пределах влагалища. Полная перерезка сухожилия острым костным осколком предполагается только в редких случаях.

Лечение посттравматического разрыва сухожилия длинного разгибателя большого пальца всегда должно быть оперативным. По своему принципу операции разделяются на две группы, а именно: на спосооы непосредственного соединения концов сухожилия и на способы транспозиции сухожилия - соединение дистального конца разорванного сухожилия с расположенным рядом другим сухожилием разгибателя.

Способ непосредственного соединения концов сухожилия, ввиду сокращения культей и дегенерации сухожилия, в настоящее время применяется редко. Способы замещения дефектов сухожилий также не приводили к удовлетворительным результатам (свободная пересадка сухожилия, замещение дефекта фасцией или искусственным материалом и т. д.).

В настоящее время преобладает метод транспозиции сухожилия. Этот способ впервые был применен Дюплеем (1876). Дистальный конец длинного разгибателя большого пальца он присоединил к длинному лучевому разгибателю кисти. Сухожилия мышц разгибателей, которые могут быть использованы при транспозиции, приведены в таблице.

Для транспозиции, как правило, лучше всего применять сухожилие, направление тяги и амплитуда скольжения которого не отличается от заменяемого «мотора сухожилие-мышца». При рассмотрении сухожилия разгибателей с этих двух точек зрения оказывается, что предъявляемым требованиям лучше всего отвечают, во-первых, сухожилие собственного разгибателя указательного пальца, а во-вторых, сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти.

Первое из этих впервые использовалось с этой целью Меншем (1925), а в недавнем прошлом его применение рекомендовалось многими авторами (Буннелл, Пульвертафт, Христоф) и особенно И. Бёлером. Преимуществом длинного лучевого разгибателя являются его анатомическая близость к месту разрыва и то, что направление его тяги действует с локтевой стороны. Учитывая его анатомическое расположение, сухожилие это рекомендуется для транспозиции Шлаттером и Феттом. Недостатком сухожилия этой мышцы является то, что оно обладает менее значительным движением, чем сухожилие длинного разгибателя большого пальца.

Операцию транспозиции сухожилия собственного разгибателя указательного пальца Стренделл выполняет следующим образом: сухожилие собственного разгибателя указательного пальца пересекается над головкой II пястной кости через поперечный разрез кожи в 1 - 2 см. Дистальный конец сухожилия присоединяется к сухожилию общего разгибателя указательного пальца так, чтобы при выпрямлении пальца это оказывало сопротивление ротации указательного пальца. В пределах запястья, соответственно месту расположения сухожилия, проводится продольный разрез кожи, через который выводится перерезанное сухожилие собственного разгибателя указательного пальца.

Затем, при помощи нового разреза на уровне середины I пястной кости, культя сухожилия длинного разгибателя большого пальца освобождается, а затем соединяется «конец с концом» с сухожилием собственного разгибателя указательного пальца, проведенным под кожей.

Разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца в связи с переломом лучевой кости

Случай собственного наблюдения: Б. И., 28-летняя учительница, получила перелом лучевой кости в типичном месте с небольшим смещением отломков. После репозиции, четырехнедельной фиксации и последующей за снятием гипсовой повязки трехнедельной функциональной терапии (рис. а) больная чувствовала себя здоровой. Однако на восьмой неделе во время уборки квартиры, при отсутствии каких-либо сильных движений, больная почувствовала хруст в большом пальце, после чего выпрямление его стало невозможным. Типичное для разрыва сухожилия разгибателя положение большого пальца показано на рис. б.

Длинный разгибатель большого пальца кисти выделен синим
Латинское название

Musculus extensor pollicis longus

Начало
Прикрепление

дистальная фаланга I пальца

Кровоснабжение

a. interossea posterior, a. radialis

Иннервация

n. radialis (C VI -C VIII)

Функция

разгибает большой палец кисти

Каталоги

Длинный разгибатель большого пальца кисти (лат. Musculus extensor pollicis longus ) - мышца предплечья задней группы.

Имеет веретенообразное брюшко и длинное сухожилие. Залегает рядом с коротким разгибателем большого пальца кисти. Начинается от межкостной перепонки предплечья, межкостного края и задней поверхности локтевой кости. Направляется вниз и переходит в сухожилие, которое окружено влагалищем сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти (лат. vagina tendinis musculi extensoris pollicis longi ). Затем, обогнув I пястную кость и выйдя на её тыльную поверхность, сухожилие достигает основания дистальной фаланги, к которой и прикрепляется.

Функция

Разгибает большой палец, оттягивая его в тыльную сторону.

Напишите отзыв о статье "Длинный разгибатель большого пальца кисти"

Примечания

Мышцы плечевого пояса
Мышцы плеча

Передняя группа

Задняя группа

Мышцы предплечья

Передняя группа

Задняя группа

Латеральная группа

Мышцы кисти

Мышцы возвышения большого пальца кисти

Мышцы возвышения мизинца

Мышцы средней группы

Мышцы тыла кисти

– Нет, в бане гадать, вот это страшно! – говорила за ужином старая девушка, жившая у Мелюковых. – Отчего же? – спросила старшая дочь Мелюковых. – Да не пойдете, тут надо храбрость… – Я пойду, – сказала Соня. – Расскажите, как это было с барышней? – сказала вторая Мелюкова. – Да вот так то, пошла одна барышня, – сказала старая девушка, – взяла петуха, два прибора – как следует, села. Посидела, только слышит, вдруг едет… с колокольцами, с бубенцами подъехали сани; слышит, идет. Входит совсем в образе человеческом, как есть офицер, пришел и сел с ней за прибор. – А! А!… – закричала Наташа, с ужасом выкатывая глаза. – Да как же, он так и говорит? – Да, как человек, всё как должно быть, и стал, и стал уговаривать, а ей бы надо занять его разговором до петухов; а она заробела; – только заробела и закрылась руками. Он ее и подхватил. Хорошо, что тут девушки прибежали… – Ну, что пугать их! – сказала Пелагея Даниловна. – Мамаша, ведь вы сами гадали… – сказала дочь. – А как это в амбаре гадают? – спросила Соня. – Да вот хоть бы теперь, пойдут к амбару, да и слушают. Что услышите: заколачивает, стучит – дурно, а пересыпает хлеб – это к добру; а то бывает… – Мама расскажите, что с вами было в амбаре? Пелагея Даниловна улыбнулась. – Да что, я уж забыла… – сказала она. – Ведь вы никто не пойдете? – Нет, я пойду; Пепагея Даниловна, пустите меня, я пойду, – сказала Соня. – Ну что ж, коли не боишься. – Луиза Ивановна, можно мне? – спросила Соня.