Блог
298 0

Миопатии у детей раннего возраста. Что такое миопатия мышц и как её лечить

Миопатии у детей раннего возраста. Что такое миопатия мышц и как её лечить

Врожденная миопатия - нервно -мышечное заболевание, обусловленное мутациями генов, которые отвечают за образование того или иного белка, находящегося в составемышечной ткани. В результате нарушения белкового обмена, мышечное волокно утрачивает способность сокращаться, возникает ограничение движений, а впоследствии - полная мышечная атрофия.

Причины врожденной миопатии

Этиология заболевания до конца не изучена. Врожденные миопатии формируются еще в утробе матери и проявляются в неонатальном периоде.

В первые месяцы жизни ребенка отмечается вялость, пассивность, слабое сосание, быстрая утомляемость. После 6 месяцев - затруднения при попытках сидеть, встать на ножки. Малыш отстает от сверстников вфизическом развитии. В отдельных случаях обездвиженность наблюдается уже на первом году.

При некоторых видах присоединяются патологии других систем организма:

  • психической сферы - задержка психического развития, умственная отсталость;
  • сердечно - сосудистой и дыхательной систем - сердечная и дыхательная недостаточность, представляющие угрозу для жизни;
  • костной системы - специфическое строение лица (высокое небо), деформации позвоночника (сколиоз, кифоз), врожденный вывих бедра.

Виды миопатии и ее симптомы

Разновидности заболевания отличаются по типу наследования, локализации измененных генов и виду дефектных белков. Различают 2 патологические группы:

  • мышечные дистрофии - дисфункциямышечных волокон, обусловленная дефектом белков, находящихся в их составе;
  • структурные миопатии - изменение структуры мышц, вызванное нарушением синтеза белков в период формирования эмбриона.

Классификация врожденных миопатий представлена в таблице.

Виды врожденных миопатий

Врожденные мышечные дистрофии

Врожденные структурные дистрофии

Мерозин - негативные

Мерозин - позитивные

Болезнь центрального стержня

На первый план выходят костные изменения

Немалиновая

С диспропорцией типов мышечных волокон

К общим симптомам присоединяется недоразвитие мозга

Со множественными центральными стержнями

Миотубулярная

Центронуклеарная

Остановимся на некоторых формах подробнее.

Болезнь центрального стержня

На первом году жизни ребенок отстает в физическом развитии, наблюдается сниженный тонус мышц. Эти симптомы относят к другим патологиям раннего детского возраста, поэтому диагноз ставят при выраженной клинической картине у более старших детей, когда налицо мышечная слабость, ограничения в движениях и костные деформации. Характерна хрупкость фигуры, маленький рост. Больные могут сохранять некоторую двигательную способность. При этой форме возможно развитие злокачественной гипертермии.

Немалиновая

Тяжелая форма диагностируется во внутриутробном возрасте и после родов грубыми скелетными деформациями, гипотонией мимической мускулатуры и дыхательной недостаточностью, нередко приводящей к смерти.

Легкая форма выявляется после трех лет, даже у подростков, без вышеупомянутых симптомов. В одних случаях болезнь может медленно прогрессировать, в других - вялотекущая.

Выделяют разновидность этой формы, включающей кардиомиопатию, офтальмоплегию, патологию позвоночника.

С диспропорцией типов мышечных волокон

Отмечается генерализованная гипотония, деформации скелета.

Со множественными центральными стержнями

У грудничков наблюдается выраженная мышечная слабость в конечностях. У более старших детей гипотония носит генерализованный характер.

Миотубулярная

Встречается у детей обоего пола, симптомы выражены в легкой степени. Выделена Х-сцепленная разновидность, которая бывает только у мальчиков. Протекает она тяжело, с выраженной атрофией, нарушением глотания и дыхания.

Центронуклеарная

Наиболее распространена разновидность с ранним дебютом, с самого рождения. Характеризуется триадой: дыхательной недостаточностью, гипотонией и нарушениями скелета. Могут присоединяться умственная отсталость и патология глаз. Течение неблагоприятное, ведет к полной инвалидизации.

Диагностика миопатии

Диагностика врожденных миопатий опирается на биопсию мышечной ткани. Приразных видахбиопсия показывает:

  • отсутствие в мышечных волокнах окислительных ферментов (болезнь центрального стержня);
  • палочкоподобные или нитевидные немалиновые тельца (немалиновая миопия);
  • множественные мышечные волокна I типа уменьшенного размера в то время, как волокна II типа увеличены или нормального размера (миопия с диспропорцией типов мышечных волокн);
  • клетки без митохондрий, с нарушением структуры миофибрилл (миопия со множественными центральными стержнями);
  • ядра в мышечных волокнах расположены центрально, что идентично состоянию миофибрилл у 8-10 недельного плода и подтверждает мышечное недоразвитие (миотубулярная).

Остальные методы обследования служат дополнением к постановке диагноза:

  • электромиографическое исследование (показывает снижение вольтажа кривой ЭМГ),
  • биохимическое исследование (обнаруживает повышение уровня альдолазы и креатинкиназы),
  • осмотр врача.

Лечение миопатии и прогноз

Поскольку этиология заболевания неизвестна, лечение только симптоматическое, направленное на поддержание жизнеспособности пациента и предотвращение инвалидности.

Медикаментозная терапия включает средства, улучшающие обмен веществ, укрепляющие, нормализующие окислительно - восстановительные процессы в мышечных тканях. При нарушениях в психической сфере - препараты, улучшающие работу мозга. При присоединении сердечной и легочной недостаточности показано срочное помещение больного в реанимацию.

Обязательными являются массаж, ЛФК, физиотерапия.

Прогноз зависит от формы миопатии, времени возникновения, присоединения осложнений.

Алина Вейц, врач-психоневролог, кандидат психологических наук, специально для сайт

Владельцы патента RU 2400221:

Изобретение относится к медицине, в частности психоневрологии, и касается лечения врожденных структурных миопатий и мышечных дистрофий. Для этого осуществляют энерготропную терапию, заключающуюся во введении L-карнитина в дозе 20-30 мг/кг/сутки, коэнзима Q10 в дозе 60-90 мг/сутки, янтарной кислоты - 200 мг/сутки, лимонной кислоты - 50 мг/кг в сутки, витамина B1 - 100 мг/кг в сутки, витамина В6 - 200 мг в сутки, витамина В12 - 200 мг/сутки в течение двух месяцев два раза с перерывом в два месяца. Такой комплекс лекарственной терапии, включающий введение высоких доз коэнзима Q10, в сочетании с разработанным режимом введения, обеспечивает повышение двигательной активности у детей, страдающих структурными миопатиями и врожденными мышечными дистрофиями, за счет комплексного воздействия на различные звенья митохондриального обмена. 7 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности психоневрологии. В основу работы положена идея о целесообразности применения энерготропной терапии для коррекции митохондриальных изменений для лечения врожденных структурных миопатий и врожденных мышечных дистрофий.

Врожденные структурные миопатии - гетерогенная группа генетически детерминированных заболеваний с разными типами наследования и многообразием вариантов течения. Общими проявлениями врожденных структурных миопатий являются ранний дебют (с рождения или с первых месяцев жизни), генерализованная мышечная гипотония, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, атрофии мышц и структурные аномалии скелета.

К врожденным структурным миопатиям относятся болезнь «центрального стержня», болезнь «множественных центральных стержней», немалиновая миопатия, центронуклеарная миопатия, врожденная миопатия с диспропорцией типов мышечных волокон, врожденная миопатия с внутрицитоплазматическими включениями в виде редуцированных телец, миопатия с накоплением телец, сходных с отпечатками пальцев, саркотубулярная миопатия.

Врожденные мышечные дистрофии - гетерогенная группа наследственных нервно-мышечных заболеваний, для которых характерна врожденная мышечная гипотония и мышечная слабость, множественные симметричные контрактуры крупных суставов и прогрессирующее течение. Характерной морфологической особенностью поврежденной мышцы являются дистрофические изменения, атрофия и замещение соединительной тканью.

Для всех известных форм врожденных мышечных дистрофий характерен дебют с рождения симптомокомплексом «вялого» ребенка, включающим генерализованную мышечную гипотонию, снижение глубоких сухожильных рефлексов, задержку моторного развития, атрофии мышц, структурные деформации скелета, множественные контрактуры суставов.

Поскольку диагноз, уточняющий форму, при врожденных миопатиях не может быть достоверно поставлен клинически, проводится инцизионная биопсия мышечной ткани с последующим морфологическим, гистохимическим и электронно-микроскопическим изучением полученного биоптата.

Не только диагностика, но и лечение, уход, социальная адаптация больных с врожденными структурными миопатиями представляют значительные трудности. Тяжелое течение, наличие осложнений со стороны сердца и скелетных деформаций, риск повторного рождения в семье больного ребенка, отсутствие эффективных методов терапии делают крайне актуальными вопросы диагностики, определения критериев прогноза течения этих заболеваний, и особенно внедрения новых схем корригирующей терапии.

Запоследние годыв Московском НИИ педиатрии и детской хирургии впервые в мире были описаны митохондриальные изменения у детей с врожденными структурными миопатиями и врожденными мышечными дистрофиями и сделан вывод о компенсаторном характере этих изменений.

При морфологическом исследовании мышечных биоптатов у пациентов с врожденными миопатиями авторами выявлены митохондриальные нарушения в виде увеличения количества митохондрий в мионах, изменение гистохимической активности в мионах, появление феномена RRF.

Цель изобретения - разработка нового способа лечения врожденных миопатий у детей путем коррекции вторичной митохондриальной недостаточности.

Поставленная цель достигается применением препаратов, нормализующих энергетический обмен (Казанцева Л.З., Юрьева Э.А., Николаева Е.А. и др. Основные методы лечения детей, страдающих митохондриальными заболеваниями. Методические указания №99/160. М.: Минздрав РФ, 2001, Маterials of the 5 European Meeting on mitochondrial Pathology: Italy 2001. Mitochondrion 2001).

К препаратам, нормализующим энергетический обмен, относятся:

L-карнитин - является активизатором обмена жирных кислот; переносит жирные кислоты через мембрану из цитоплазмы в митохондрии, где эти кислоты подвергаются процессу бета-окисления с образованием большого количества метаболической энергии в форме АТФ.

Коэнзим Q10 - активизирует перенос электронов в дыхательной цепи, янтавит является мощным антиоксидантом, интенсивным поставщиком электронов в дыхательной цепи, поддерживает транспорт кальция.

Комплекс витаминов группы В (тиамин, пиридоксин, цианкобаламин).

Тиамин (витамин В1) - в результате процессов фосфорилирования превращается в кокарбоксилазу, которая является коферментом во многих ферментных реакциях в углеводном, белковом и жировом обмене.

Пиридоксин (витамин В6) - необходим для нормального функционирования центральной и периферическойнервной системы, а в фосфорилированной форме является коферментом в метаболизме аминокислот.

Цианкобаламин (витамин В12) - участвует в ряде биохимических реакций, обеспечивающих жизнедеятельность организма - переносе метильных групп, в синтезе нуклеиновых кислот, белка, обмене аминокислот, углеводов, липидов.

Янтарная кислота - мощный антиоксидант, интенсивный поставщик электронов в дыхательной цепи, поддерживает транспорт кальция. Эти эффекты усиливаются благодаря катехоламинмиметическому, антитоксическому, гепатопротективному, антикетогенному действию янтарной кислоты.

Лимонная кислота - необходимое звено в системе биохимических реакций клеточного дыхания, принимающая участие в цикле трикарбоновых кислот. Лимонная кислота содержится в малых количествах в митохондриях всех клеток, обладает метаболическими, антигипоксическими и антиоксидантными свойствами, стимулирует окислительно-восстановительные реакции, процессы дыхания и синтез АТФ. Другая функция лимонной кислоты - поддержание в организме кислотно-щелочного равновесия и ионного состава. Прием янтарной и лимонной кислот обеспечивался назначением лимонтара.

Способ коррекции митохондриальной недостаточности у детей с врожденными миопатиями не имеет аналогов, так как митохондриальная недостаточность при врожденных миопатиях была описана впервые.

Описание способа лечения

Курс энерготропной терапии включал такие препараты как L-карнитин (20-30 мг/кг/сут), коэнзим Q10 (в суточной дозе 60-90 мг/сут), янтарная кислота (200 мг/сут), лимонная кисота (50 мг/сут), В1 (100 мг/сут), В6 (200 мг/сут), В12 (200 мкг/сут).

Выбранное сочетание препаратов обеспечивало оптимальное воздействие на различные звенья митохондриального обмена.

Продолжительность курса энерготропной терапии у наших пациентов составляла два месяца, интервал между курсами также составлял два месяца. Всего было проведено два курса энерготропной терапии, после чего оценивалась эффективность ее применения.

Эффективность энерготропной терапии анализировалась по трем группам показателей - клиническим, биохимическим и цитохимическим.

Оценка динамики двигательного развития до и после курса энерготропной терапии проведена у 39 пациентов с врожденными миопатиями (20 пациентов с врожденной структурной миопатией «центрального стержня» и 19 пациентов с врожденной мышечной дистрофией) и производилась по двигательным шкалам:

Шкала Functional Classification Overall Progressive Childhood Muscular Dystrophy Profile According to Vignos, 1960 (FC to Vignos). По этой шкале пациенты распределялись по 10 функциональным классам согласно их способности к передвижению.

Шкала Muscular Dystrophy Score According to Scott et al., 1982 (MDS to Scott). Максимальное возможное количество баллов по этой шкале составляет 40 баллов, а минимальное 0 баллов.

Для оценки двигательных способностей и выявления проявлений миопатических приемов нашим пациентам проводилась проба Говерса. Пациент из положения сидя на полу с вытянутыми ногами должен был встать с максимальной скоростью. Считается, что пациент при выполнении пробы Говерса применяет миопатические приемы при вставании с пола; в норме пробу Говерса выполняют до 5 секунд.

Проба с подъемом по лестнице на 8 стандартных ступеней (фиксируется время, затраченное на выполнение пробы).

Проба ходьбы по плоскости на расстояние в 9 метров (фиксируется время, затраченное на выполнение пробы).

Анализ динамики двигательных навыков пациентов в соответствии с объективными шкалами и пробами показал существенное улучшение двигательных функций у 35% пациентов с болезнью «центрального стержня» и у 63% пациентов с врожденными мышечными дистрофиями по шкале FC to Vignos (Фиг.1, 3). Позитивные сдвиги вдвигательном развитиибыли статистически достоверными (р<0,05) и у пациентов с врожденными структурными миопатиями «центрального стержня», и у пациентов с врожденными мышечными дистрофиями.

Кроме того, 15 пациентам из 20 с болезнью «центрального стержня» удалось улучшить балльную оценку по шкале MDS to Scott на 1-4 балла, что так же было статистически достоверным (р<0,05). (Фиг.2). Еще более очевидна положительная динамика в двигательном развитии у пациентов с врожденными мышечными дистрофиями (Фиг.4). Все 19 пациентов без исключения дали позитивные сдвиги на 2-12 баллов. Очевидна положительная динамика двигательных нарушений, что подтверждается статистически (р<0,05). Следует отметить, что данная группа заболеваний всегда прогрессирует (быстро или медленно) и добиться улучшения у данной категории пациентов чрезвычайно тяжело.

Динамика показателей выполнения пробы Говерса также была положительной - 13 пациентов из 20 (65%) с болезнью «центрального стержня» стали быстрее подниматься по ступеням, хотя и не достигли нормативных показателей. Тенденция не была статистически достоверной (р=0,103) в нашей выборке. У группы пациентов с врожденной мышечной дистрофией исследование пробы Говерса нецелесообразно, так как большинство пациентов не способны вставать самостоятельно.

Также отмечалось уменьшение скорости подъема по 8 стандартным ступеням до и после лечения у конкретных пациентов с врожденной структурной миопатией «центрального стержня», что было статистически достоверным (р<0,05) (Фиг.5).

Также отмечалось статистически значимое (р<0,05) улучшение показателей ходьбы по плоскости на 9 метров у 18 пациентов из 20 (90%) до и после лечения с врожденной структурной миопатией «центрального стержня».

Таким образом, анализ динамики двигательных показателей демонстрирует клиническое улучшение у 60% пациентов с болезнью «центрального» стержня и у всех пациентов с врожденными мышечными дистрофиями.

При исследовании биохимических показателей - не удалось выявить статистически достоверного улучшения у пациентов с врожденной структурной миопатией «центрального стержня» по молочной и пировиноградной кислоте. Однако отмечается тенденция к снижению концентрации молочной кислоты до нагрузки (р=0,183) и через 3 часа после нагрузки (р=0,071). У пациентов с врожденной мышечной дистрофией авторам не удалось выявить статистически достоверного улучшения по молочной и пировиноградной кислоте.

В нашей выборке у пациентов с болезнью «центрального стержня» не удалось получить статистически достоверного улучшения цитохимических ферментов, несмотря на очевидное увеличение их активности. Однако отмечается тенденция к нормализации цитохимического фермента ГФДГ (р<0,775), активность которого была снижена в большей степени, чем других цитохимических ферментов.

У пациентов с врожденными мышечными дистрофиями чаще страдала активность ГДГ. В нашей выборке удалось получить статистически достоверные результаты по увеличению активности фермента ГДГ после лечения (р<0,05).

Клинический пример №1

Больная Б., 14 лет, поступила в отделение психоневрологии и эпилептологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологии в ноябре 2005 года впервые с жалобами на слабость, нарушение походки, кифосколиотическое искривление грудо-поясничного отдела позвоночника, деформацию грудной клетки.

Anamnesis vitae. Ребенок от молодых клинически здоровых родителей, не состоящих в близкородственном браке. Наследственность по нервно-мышечным заболеваниям явно не отягощена, однако у младшей сестры (после обследования в нашей клинике) была выявлена структурная «многостержневая» миопатия. Ребенок от I беременности, протекавшей с анемией и токсикозом. Роды в срок, продолжительностью около 6 часов. Родилась в асфиксии, с массой тела 3450 г, длинной 52 см. Оценка по Апгар составила 6/7 баллов. К груди приложена на 3 сутки. Раннее двигательное развитие протекало с небольшой задержкой: голову стала держать с 4 месяцев, сидеть с 8 месяцев, ходить с 1 года 6 месяцев. Зубы появились в 6 месяцев. Фразовая речь с 1,5 лет.

Anamnesis morbi. У девочки с рождения отмечался вывих тазобедренных суставов, в раннем школьном возрасте начал прогрессировать сколиоз (сейчас кифосколиоз III степени); в то же время отмечается деформация формы грудной клетки. Девочка получала курсы неспецифической общеукрепляющей терапии, однако заболевание неуклонно прогрессировало.

Данные объективного обследования. При поступлении состояние девочки по основному заболеванию средней степени тяжести. Вес 43 кг, рост 154 см (показатели массы и роста соответствуют возрастным). Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют. Окружность черепа 51,5 см. Форма черепа обычная, при перкуссии звук обычный. Со стороны черепно-мозговых нервов изменений нет. Голова по средней линии; повороты головы, поднятие плеч несколько ограничено из-за сколиоза. У девочки отмечается кифосколиоз III степени, деформация грудной клетки, врожденный вывих тазобедренных суставов, нарушение походки по типу «утиной». Пассивные и активные движения ограничены в тазобедренных суставах и левом голеностопном суставе. Отмечается уменьшение мышечной силы в руках до 3 баллов и в ногах до 2-3 баллов. Тонус мышц диффузно снижен. Сухожильные рефлексы: на руках снижены; на ногах - коленные живые, ахилловы живые. Брюшные рефлексы - вызываются. В позе Ромберга легкое пошатывание. Координаторные пробы выполняет гладко. Нарушения чувствительности не выявлено. Функции тазовых органов не нарушены. Трофические расстройства не выявлены.

Данные лабораторных и функциональных исследований. Биохимический анализ крови - активность КФК 95 Е/л (в пределах нормы), ЛДГ 330 Е/л (в пределах нормы). Соотношение лактат/пируват повышено до 40 (норма до 20).

Результат цитохимического анализа лимфоцитов: сукцинатдегидрогеназа - 17,4 (18,5-19,5), альфа-глицерофосфатдегидрогеназа ~ 14,3 (11-14), глутаматдегидрогеназа - 5,1 (10-15), лактатдегидрогеназа - 10,4 (10-17). Заключение: Снижение активности фермента ГДГ.

ЭКГ: ритм синусовый, умеренная аритмия, преобладает тахикардия. Горизонтальное положение ЭОС. Укорочение интервала PQ.

ЭХО-КГ. Признаков пороков сердца не выявлено. Пролапс митрального клапана. Дополнительная трабекула в левом желудочке.

ЭНМГ: Признаки первично-мышечного поражения.

УЗИ внутренних органов: Реактивные изменения поджелудочной железы.

Консультация кардиолога: Кардиомиопатия у ребенка со структурной миопатией.

Консультация окулиста: Миопический астигматизм.

Консультация хирурга: Врожденная структурная миопатия. Комбинированная деформация грудной клетки. Укорочение левой нижней конечности на 3 см. Кифосколиоз 4 степени, прогрессирующий. Левосторонняя косолапость. Варусная деформация лучезапястных суставов (SD).

Девочке с диагностической целью была проведена инцизионная биопсия мышечной ткани.

Патоморфологические изменения скелетных мышц. Общий план строения скелетно-мышечной ткани не изменен. Патологических изменений со стороны соединительнотканных оболочек не выявлено. Форма и размеры мионов, размеры и распределение мышечных ядер, характер исчерченности соответствуют норме. Атрофированных и некротизированных мышечных волокон нет. Типы мионов распределены мозаично, их количественное соотношение - в норме. Патологических включений не обнаружено. Во всех мионах определяется резкое снижение всех исследованных вариантов гистохимической активности в центральной части волокна. В 10% мионов определяется СДГ-позитивный и ЦО-позитивный феномен RRF (норма - до 5%). Выраженность RRF - 2 балла. Митохондриальный индекс - 1,5 (норма - до 1,0). Определяются субсарколеммальные скопления гликогена, липидов и кальция. Заключение: Болезнь «центрального стержня». Морфологические признаки митохондриальной недостаточности.

Таким образом, девочке был поставлен клинический диагноз: Врожденная структурная миопатия «центрального стержня». Девочке было проведено 2 курса энерготропной терапии (длительность каждого курса 2 месяца), с перерывом между ними в 2 месяца. Отмечается положительная динамика в виде увеличения мышечной силы, повысилась толерантность к физическим нагрузкам, девочка стала уверенней ходить, подниматься по лестнице. Наше наблюдение демонстрирует средней степени тяжести течение врожденной структурной миопатии «центрального стержня», сопровождающейся тяжелой инвалидизирующей деформацией грудопоясничного отдела позвоночника и грудной клетки.

Клинический пример №2

Больной С., 3 лет, поступил в отделение психоневрологии и эпилептологии МНИИ педиатрии и детской хирургии впервые в апреле 2007 года с жалобами на мышечную слабость, множественные контрактуры, грубую задержку моторного развития.

Anamnesis vitae. Ребенок от молодых здоровых родителей, не состоящих в близкородственном браке. Наследственность по нервно-мышечным заболеваниям не отягощена. Экологических и профессиональных вредностей нет. Мальчик от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания и приемом дексаметазона. Роды в срок, патологические (затяжные роды - более 20 часов; у матери в родах был выявлен клинически узкий таз, экстренное кесарево сечение, кефалогематома). Родился с массой тела 3340 г, длинной 51 см. Апгар 7/8 баллов. Раннее двигательное развитие протекало с задержкой: голову стал держать в 5 месяцев, сидит с 10 месяцев, самостоятельно в 3 года не ходит, зубы с 9 месяцев, говорит с 1,5 лет. Психоречевое развитие соответствовало возрасту.

Anamnesis morbi. После родов ребенок был переведен в отделении патологии новорожденных, выписан домой через 7 дней. С рождения отмечался симптомокомплекс «вялого» ребенка. Консультирован неврологом в 2 недели, госпитализирован в Морозовскую ДКБ, где была сделана ЭНМГ и выявлена переднероговая активность. Консультирован генетиком, поставлен диагноз: Спинальная мышечная дистрофия тип Верднига-Гоффманна. Проведено МРТ головного мозга, выявлена перивентрикулярная лейкомаляция, атрофия кортикального характера, задержка миелинизации, гипоплазия мозолистого тела. Был выставлен диагноз: Перинатальная энцефалопатия. Миелодисплазия? угроза формирования ДЦП. С 10 месяцев ребенок наблюдается в 18 ДКБ с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС (головного и спинного мозга), вялый тетрапарез. Дисплазия тазобедренных суставов с подвывихом бедер. Эквино-варусная установка стоп. Отмечается легкая положительная динамика развития ребенка: начал сидеть, шевелить ручками, ножками. Мальчик отправлен на обследование в МНИИ педиатрии и детской хирургии.

Данные объективного исследования: Состояние ребенка тяжелое по основному заболеванию. Масса 10,5 кг, рост 84 см. Показатели массы и роста ниже 3 центиля и соответствуют: показатель массы - 1 году, а показатель роста 2 годам. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют. Окружность черепа 49,5 см. Форма черепа долихоцефалическая, звук при перкуссии обычный. Изменений со стороны ЧМН нет. Голову не удерживает, самостоятельная двигательная активность снижена. Мальчик не ходит, не ползает, сидит с поддержкой. Пассивные и активные движения ограничены: сгибательные контрактуры в голеностопных, коленных, тазобедренных (дисплазия тазобедренных суставов), локтевых и кистевых суставах (угол не более 5-9°). Мышечная сила резко снижена до 1-2 баллов. Тонус мышц резко снижен. Сухожильные рефлексы: не вызываются. Брюшные рефлексы - не вызываются. Координаторные пробы не выполняет (снижены активные движения). Гиперкинезы отсутствуют. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо) отрицательные. Функции тазовых органов не нарушены.

Данные лабораторных и функциональных исследований: Биохимический анализ крови - активность КФК составила 1285 Е/л (превышение нормы в 6,7 раз), повышение активности ЛДГ - 730 Е/л (повышено в 1,6 раз), соотношение лактат/пируват в пределах возрастной нормы.

ЭКГ: Выраженная синусовая аритмия ЧСС 118-143 уд/мин, период тахикардии (ребенок плакал). Вертикальное положение ЭОС. ST-T изменения.

ЭХО-КГ: признаки частично открытого овального окна. Дилатация правого и левого желудочков со снижением сократимости миокарда.

ЭНМГ: Данных за нейрональный и невритический характер поражения не получено. Диффузное выраженное снижение амплитуды ЭМГ-кривой, снижение амплитуды М-ответа в дистальной точке, что указывает на первично-мышечный генез изменений ЭМГ.

МРТ головного мозга: срединные структуры не смещены, расширение арахноидальных пространств в лобных и височных отделах, расширение межполушарной щели, гиперинтенсивные в Т2 очаговые изменения сигнала в белом веществе обеих гемисфер большого мозга, соответствующие перивентрикулярной лейкомаляции, желудочковая система не расширена, мозолистое тело истончено на всем протяжении, дифференцировка мозгового вещества не выражена, соответствует задержанной миелинизации.

ДНК-анализ: Методом прямого автоматического секвенирования проведено исследование кодирующей последовательности гена LAMA2, мутации в котором ответственны за наследственную мышечную дистрофию. У пациента С. обнаружены мутации с.5422CТ и с.7701 del T ins GTGTCCCTAGGTGTCCCTA в компаунд-гетерозиготном состоянии. Диагноз: врожденная мышечная дистрофия мерозин-негативная молекулярно-генетическими методами подтвержден.

Консультация логопеда: Моторная алалия. Дизартрия.

Консультация кардиолога: Кардиомиопатия дилатационная у больного миопатией (дилатация левого и правого желудочков, снижение сократимости миокарда, ST-T изменения).

Ребенку с диагностической целью была проведена инцизионная биопсия мышечной ткани.

Патоморфологические изменения скелетных мышц. Общий план строения скелетно-мышечной ткани соответствует картине мышечной дистрофии. Перимизий и эндомизий расширены, содержат участки повышенной клеточности. Мионы характеризуются наличием множественных некрозов и/или атрофии. Признаков структурных миопатий не обнаружено. Распределение и общая активность исследованных ферментов, гистохимическая характеристика гликогена, липидов и кальция - соответствует картине миодистрофии. RRF нет. Ультраструктурно-полиморфные очаги деструкции мионов. Заключение: Врожденная мышечная дистрофия.

Таким образом, мальчику был поставлен клинический диагноз: Врожденная мышечная дистрофия мерозин-негативная. Мальчику было проведено 2 курса энерготропной терапии (длительность каждого курса 2 месяца), с перерывом между ними в 2 месяца. Отмечалась положительная динамика: увеличилась мышечная сила, мальчик стал уверенно удерживать голову, самостоятельно сидит, переворачивается, возросла подвижность и активность ребенка. Наше наблюдение демонстрирует довольно тяжелое течение мерозин-негативной врожденной мышечной дистрофии.

Миопатия - это заболевание, которое характеризуется вялотекущими прогрессирующими дистрофическими изменениями в мышечной ткани у детей. Другое название миопатии - прогрессивные мышечные дистрофии. В большинстве случаев миопатия носит наследственный характер. Патология встречается у детей любого возраста. Миопатия относится к нечастым заболеваниям в детском возрасте.

Причины миопатии у детей:

Этиологические факторы, которые приводят к развитию мышечной дистрофии у ребенка до конца не выяснены. Современными исследованиями доказано, что заболевание чаще вызвано такими причинами:

Наследственная предрасположенность. Этому фактору придают наибольшее значение. Установлено, что у детей с миопатией имеются врожденные нарушения обмена веществ в определенных группах мышц. Как правило, в большей степени повреждаются те мышцы, которые в процессе внутриутробного развития формируются раньше травмы. Могут являться толчком к началу развития патологического процесса в мышцах инфекционные заболевания продолжительные переутомления истощение разного характера нарушения обмена веществ в организме, в особенности креатинина и креатина патологические изменения в щитовидной железе нарушения симпатической иннервации. Этим обусловлено преимущественная атрофия мышц конечностей у детей

Клинические проявления заболевания:

Патологические процессы начинают проявляться уже в детском и юношеском возрасте. Заболевание всегда протекает медленно и постепенно. Длительное время все клинические симптомы остаются незаметными, поскольку дети в процессе активности начинают использовать здоровые группы мышц, компенсируя недостаточность пораженных участков. С течением времени происходит нарастание симптоматики и усугубление состояния ребенка.

Преимущественно поражаются такие мышцы:

Плеч таза ног рук верхней части тела

Важно! Повреждение мышечной ткани при миопатии всегда носит симметричный и двусторонний характер.

Важными двигательными проявлениями заболевания являются:

Слабость движений ограниченность активных движений нарушения движений нарушение положения тела ребенка ребенок падает даже от незначительного толчка быстрое наступление усталости во время бега или ходьбы дети плохо поднимаются по ступенькам для ребенка крайне сложно сесть из лежачего положения. Малыш вынужден перевернуться на живот, встать на четвереньки, разогнуть колени, опереться на ладони и стопы, взбираясь руками по ногам, встать на ноги. Этот признак является одним из наиболее типичных для миопатии. Его используют в качестве основного диагностического теста покачивание тазом во время ходьбы - "утиная" походка

Отмечаются следующие нарушения структуры тела ребенка:

Поясничный лордоз: верхняя часть туловища изогнутая и откинутая назад, живот выступает вперед плоская грудная клетка выпячивание ребер поперечная перетяжка туловища ребенка - "осиная талия" лопатки напоминают крылья плечи опускаются вниз и вперед отсутствие фиксации мышц надплечья: при захвате больного ребенка в области подмышек и попытке поднять вверх надплечья поднимаются, а голова проваливается между ними "ложная" гипертрофия некоторых мышц. Увеличение ее размеров происходит только за счет отложений жира и разрастания соединительной ткани "ложная" гипертрофия мышц преимущественно в области голеней ноги ребенка по форме напоминают бутылку: худые бедра, толстые икры. Это характерный признак миопатии

Нарушения внешнего вида детей с миопатией следующие:

Губы толстые, выступают вперед веки не полностью закрывают глаза ребенка гладкий лоб слабая мимика на лице "поперечная улыбка" - уголки губ не приподнимаются вверх

Выделяют ряд признаков, которые не являются специфическими для миопатии, но часто сопровождают заболевание:

В редких случаях задержка психического развития мидриаз - расширенные зрачки мраморность и синюшность кожи нарушение потоотделения учащенное сердцебиение неравномерное отложение жира на теле увеличенная щитовидная железа повышение концентрации креатина в моче снижение количества выделяемого креатинина повышенная концентрация аммиака в моче повышение в крови уровня молочной кислоты, фосфора

Распространенные формы заболевания:

Патология может сопровождаться некоторыми особенностями в соответствии с формой миопатии. Наиболее часто встречаются следующие:

псевдогипертрофическая миопатия Дюшенн-Гризингера. Всегда начинает проявляться в возрасте до 5-6 лет, часто в 3 года, редко - до одного года. Некоторые малыши плохо ходят, поскольку атрофические изменения затрагивают преимущественно мышцы таза и ног. К основным симптомам присоединяются поражения сердечной мышцы - миокарда, что приводит к ее гипоксии и нарушениями работы сердечно-сосудистой системы. К тяжелым последствиям приводит атрофия дыхательных мышц. Вследствие этого болезнь может закончиться летальным исходом из-за недостаточности дыхания в возрасте 15-18 лет

юношеская миопатия Эрба-Ротта. Такая форма заболевания начинается в возрасте от 10 до 20 лет. Мальчики болеют намного чаще, чем девочки. Женщины нередко являются "носителями" миопатии, передавая ее своему потомству. При такой форме патологические процессы могут протекать в восходящем и нисходящем порядке, реже по всему телу одновременно. Поражение мышц лица происходит редко. Часто выражена псевдогипертрофия

форма Ландузи-Дежерина. Начало болезни - в возрасте ребенка от 10 до 15 лет. Отмечается раннее и ярко выраженное поражение мышц лица, с которых всегда начинаются проявления заболевания. Патологический процесс имеет нисходящий характер, чаще заканчивается в области плечевого пояса и лопаток. Псевдогипертрофия мышечной ткани происходит крайне редко

Особенности диагностики заболевания:

Поставить правильный диагноз несложно. Основные диагностические признаки:

Прогрессирование симптоматики сочетание атрофии и гипертрофии мышечной ткани избирательное поражение мышц таза, плечевого пояса, конечностей отсутствие судорог признаки "утиной" походки особенный процесс вставания ребенка из лежачего положения отсутствие неврологических расстройств

Прогноз заболевания:

Чаще угроза для жизни отсутствует. Исключение составляют только такие формы заболевания, которые сопровождаются атрофией дыхательных и сердечных мышц.

Основные осложнения и последствия миопатии у детей следующие:

Ограничение движений ребенка полное обездвиживание депрессивные состояния попытки суицидов у подростков из-за своего беспомощного состояния летальный исход вследствие асфиксии и удушья при поражении дыхательных мышц

Принципы лечения миопатии:

Чем раньше начато лечение заболевания, тем больше шансов на нормализацию состояния ребенка. Основные средства и методы следующие:

Введение кальция и фосфора с помощью процедуры ионофореза АТФ в форме инъекций. Проводится около 5 курсов по 30-40 инъекций витамин Е в форме инъекций витамины группы В инсулин с глюкозой средства, улучшающие кровообращение и проводимость нервно-мышечных волокон - церебролизин, цераксон гормоны, обладающие анаболическим эффектом - неробол применение глутаминовой кислоты введение антихолинэстеразных средств - прозерина, нейромидина спазмолитические препараты введение лекарственных препаратов с помощью электрофореза стимулирующий массаж ношение ортопедических корсетов и обуви

Основное направление медицины будущего - это лечение больных детей стволовыми клетками.

Эти редко встречающиеся заболевания отличаются от мышечных дистрофий наличием специфических гистобиохимических и структурных дефектов мышечной ткани. Заболевание характеризуется непрогрессирующим течением, что, однако, не является правилом. В типичных случаях у младенцев отмечают гипотонию и задержку двигательного развития. Часто наблюдают «грудь сапожника», кифосколиоз, непра­вильное положение головки тазовой кости и вогнутую стопу (pes cavus). Своевре­менная диагностика очень важна, так как долгосрочный прогноз и лечение отличаются от таковых при мышечных дистрофиях.

Различают четыре главные формы врожденной миопатии: центрально-стволовую, немалиновую (стержневая) миопатию, миотубулярную (центронуклеарная) миопатию и врожденную диспропорцию волокнистого типа.

Центрально-стволовая болезнь. Это первая из описанных врожденных миопатий, идентифицированная Shy и Magee в 1956 г. Заболевание наследуется по аутосом­но-доминантному типу, однако бывают и спорадические случаи. В младенческом возрасте характерными являются гипотония и задержка двигательного развития, однако заболевание может привлечь к себе внимание и лишь во взрослом возрасте, когда появляется мышечная слабость или те или иные изменения скелета. Больные небольшого роста с хрупкой фигурой; аномалии скелета характеризуются врожденной дислокацией бедер, сколиозом, вогнутой стопой (pes cavus) и «грудью сапожника». Слабость мышц лица и конечностей (особенно конечностей) выражена не очень резко. При исследовании биоптата мышцы обнаруживают мышечные волокна с множественными или единичными прерывистыми (дискретными) зонами (централь­ные массы некротизированной ткани), лишенные окислительных ферментов. Другие лабораторные тесты менее информативны диагностически, так как активность сы­вороточной КК и данные ЭМГ могут быть нормальными. Больные с этой патологией предрасположены к развитию злокачественной гипертермии (см. гл. 8).

Немалиновая миопатия. Немалиновая миопатия, называемая также врожденной непрогрессирующей нитеобразной миопатией, была описана Shy и сотр. в 1963 г. Наследуется обычно по аутосомно-доминантному типу, но наследование может быть тоже рецессивным или спорадическим. В младенческом возрасте часто появляется гипотония, смерть может наступить вследствие дыхательной недостаточности. Ске­летные аномалии могут быть выражены очень резко. Это резко удлиненное лицо; высокое небо, плохо развитая мускулатура, кифосколиоз, «грудь сапожника», мы­шечная слабость может распространяться на лицо, мягкое небо, конечности. Прогноз заболевания весьма вариабелен: иногда болезнь не прогрессирует, а если прогресси­рует, то вынуждает больных пользоваться сидячей каталкой или же приводит к дыхательной недостаточности. При гистологическом исследовании в мышцах обна­руживают пучки нитеподобных или палочкоподобных немалиновых телец, от чего и произошло название данного заболевания. «Палочки» являются дериватами Z-пучковой субстанции, их обычно находят в мышечных волокнах I типа. а в пораженных мышцах, как правило, преобладают мышечные волокна именно этого типа. Активность сывороточной КК может быть нормальной или слегка повышенной. При ЭМГ обычно выявляют миопатию.

Миотубулярная миопатия. Заболевание это было описано Spiro. Shy и Gonatas в 1963 г.

Гистологические изменения при миотубулярной миопатии напоминают эмбрио­нальную стадию развития мышечных «трубочек» в процессе формирования мышечного волокна. Некоторые авторы предпочитают называть заболевание центронуклеарной миопатией, полагая, что мышечные волокна при этом не имеют эмб­рионального характера. Заболевание обычно возникает спорадически, но наследование может быть аутосомно-доминантным, рецессивным или рецессивным сцепленным с Х-хромосомой. В младенческом возрасте отмечаются гипотония и мышечная слабость, что может служить причиной смерти. Проявляясь в более старшем возрасте, болезнь может напоминать немалиновую миопатию. У больных при этом бывают узкое, вытянутое лицо, вогнутая стопа, сколиоз. Общая мышечная масса обычно уменьшена. а степень слабости проксимальной и дистальной мускулатуры варьирует. От других врожденных миопатий эта отличается присутствием наружной офтальмоплегии. Те­чение болезни может быть как прогрессирующим, так и непрогрессирующим. Ак­тивность сывороточной КК нормальная или слегка повышена. ЭМГ патологически изменена: потенциалы моторных единиц уменьшены и избыточно «укомплектованы». В биоптате мышцы обнаруживают мышечные волокна с рядами центрально распо­ложенных ядер, часто окруженных чистой перинуклеарной зоной. В большей степени поражаются мышечные волокна I типа, они могут подвергаться атрофии.

Врожденная диспропорция в соотношении типов мышечных волокон. К кли­ническим проявлениям этого заболевания относят гипотонию, мышечную слабость, замедленное физическое развитие, а также аномалии скелета, как и при других врожденных миопатиях.

Диагноз основан на результатах мышечной биопсии: в биоптате отмечают уве­личение числа небольших мышечных волокон I типа и нормальные или гипертрофированные мышечные волокна II типа. Патогенез заболевания малопонятный. Про­гноз обычно благоприятный, у многих бальных с возрастом состояние улучшается, хотя двигательные нарушения той или иной степени все же остаются. У отдельных больных мышечная слабость прогрессирует.

Болезни, обусловленные нарушением энергетического метаболизма в мышцах

В скелетной мускулатуре обычно утилизируются два главных источника энергии - жирные кислоты и глюкоза. Следовательно, нарушение утилизации глюкозы или жиров может сопровождаться четкими клиническими проявлениями со стороны мышечной системы. Наиболее тяжелым проявлением данной патологии является острый мышечный болевой синдром, который может привести к тяжелому рабдо­миолизу и миоглобинурии. Следует упомянуть также прогрессирующую мышечную слабость, симулирующую мышечную дистрофию. Объяснений существования этих двух различных клинических синдромов нет.

Гликогеноз (болезнь накопления гликогена) и гликолитические дефекты. Су­ществует четыре вида нарушений обмена гликогена (типы II, III, IV и V) и четыре вида расстройства гликолиза (типы VII, IX, Х и XI), которые проявляются сущест­венными нарушениями со стороны скелетной мускулатуры (см. также гл. 313).

Недостаточность кислой мальтазы (тип II гликогеноза). Кислая мальтаза - это лизосомный энзим из группы кислых гидролаз, обладающий -1,4 и -1,6 глюкозидазной активностью: расщепляет гликоген до глюкозы. В то же время роль этого фермента в обмене углеводов определена недостаточно четко. Существует три клинические формы недостаточности кислой мальтазы, каждая из которых наследуется аутосомно-рецессивно. Биохимическая основа различных кли­нических проявлений этой ферментной недостаточности неясна.

В младенческом возрасте недостаточность кислой мальтазы проявляется как общий гликогеноз. При рождении патологии не находят, но уже вскоре обнаруживают резкую мышечную слабость, кардиомегалию, гепатомегалию и заметное увеличение размеров языка. Накопление гликогена в моторных нейронах спинного мозга, а также в стволе мозга усугубляет мышечную слабость. Такие младенцы обычно умирают в течение первого года жизни.

У детей и взрослых это заболевание проявляется как мышечная дистрофия. Детские формы заболевания характеризуются замедленным развитием ребенка, сла­бостью проксимальных мышц конечностей, увеличением размеров икроножных мышц. Заболевание может прогрессировать с развитием дыхательной недостаточности; смерть обычно наступает в конце 2-го десятилетия жизни. Может иметь место поражение сердца, однако гепатомегалия и макроглоссия встречаются редко.

Заболевание у взрослых лиц начинается в 3-4-м десятилетиях жизни и ошибочно может быть диагностировано как конечностно-поясная дистрофия или полимиозит. Начальным проявлением заболевания служит дыхательная недостаточность, обуслов­ленная слабостью диафрагмы. Печень, сердце и язык обычно не поражаются. Пред­положение о диагнозе возникает после исследования мышечного биоптата, в котором обнаруживают вакуоли, содержащие гликоген, и кислую фосфатазу. При электронной микроскопии видно, что гликоген как связан с мембранами, так и свободно распо­лагается в тканях. Окончательный диагноз устанавливают при биохимическом ис­следовании пораженной мышцы. Активность кислой мальтазы в моче снижена. Уровень сывороточной активности КК может превышать норму в 10 раз. При ЭМГ можно дифференцировать мальтазную недостаточность от мышечной дистрофии по высокочастотным миотоническим разрядам, сопровождающим непродолжительные потенциалы моторных единиц, на фоне фибрилляций и положительных остроконечных потенциалов.

Недостаточность фермента, тормозящего ветвление моле­кулы гликогена (гликогеноз III типа). Эта довольно легко протека­ющая детская болезнь проявляется гепатомегалией, замедлением роста и гипоглике­мией; нерезко выраженную мышечную слабость наблюдают редко. После пубертатного периода выраженность этих симптомов обычно уменьшается или они исчезают совсем, так что мышечная слабость и некоторое уменьшение мышечной массы могут быть связаны просто с уменьшением физической нагрузки из-за плохой к ней толерант­ности. Предположение о возможном диагнозе возникает тогда, когда после выполнения больным специального упражнения для мышц предплечья в крови не повышается содержание молочной кислоты. Сывороточная активность КК обычно повышена. При ЭМГ выявляют изменения, характерные для миопатии, а также признаки повышенной раздражимости мембран миотоническими импульсами. В биоптате мышцы обнару­живают вакуоли с повышенным содержанием гликогена. Для подтверждения диагноза требуется биохимическое исследование мышцы.

Недостаточность гликоген-ветвящего фермента (гликоге­ноз IV типа). Недостаточность данного фермента - это очень тяжелая, фа­тальная патология младенческого возраста, при которой нарушения со стороны скелетной мускулатуры отходят на второй план по сравнению с развитием хронической печеночной недостаточности. Однако мышечная гипотония и атрофия мышц могут навести на мысль о первично мышечном заболевании или о спинально-мышечной атрофии.

Недостаточность мышечной фосфорилазы (гликогеноз V типа). Плохая переносимость физической нагрузки является характерным симп­томом недостаточности мышечной фосфорилазы, впервые описанной в 1951 г. Мак-Ардлем (McArdle). Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно; мужчины болеют чаще, чем женщины. После пубертатного возраста у больных возникают болезненные мышечные судороги и быстрая утомляемость мышц после интенсивной физической нагрузки - бега, поднятия тяжестей. В литературе описаны варианты заболевания, начинающегося как в младенческом возрасте, так и позднее. Многие больные сообщают о феномене «второго дыхания», наступающего после кратковременного отдыха или после замедления темпа физической нагрузки, что позволяет им в течение долгих лет сохранять двигательную активность. Физическое переутомление у таких больных ведет к развитию рабдомиолиза, миоглобинурии и почечной недостаточности. По­стоянная мышечная слабость и прогрессирующая атрофия мышц отмечаются редко, так что при физическом обследовании их в периоды между обострениями болезни патологии обычно не выявляют. Другие органы при данном заболевании не пора­жаются.

Активность сывороточной КК подвержена значительным колебаниям и может быть повышена даже в бессимптомные периоды. Тест с нагрузкой на мышцы пред­плечья не сопровождается повышением в крови содержания молочной кислоты. Данные ЭМГ бывают нормальными, если только ее не осуществляют непосредственно после эпизода рабдомиолиза. В биоптате мышцы выявляют «пузырьки», содержащие гликоген под сарколеммой. Наличие недостаточности мышечной фосфорилазы может быть установлено с помощью гистохимической окраски гистологического препарата или при биохимическом исследовании мышечной ткани. Больные могут оставаться в течение жизни достаточно активными при условии воздержания от тех или иных физических перегрузок. Заместительная диетотерапия глюкозой или фруктозой обыч­но не сопровождается ослаблением симптоматики заболевания.

Недостаточность фосфофруктокиназы (гликогеноз VII ти­па). Это заболевание напоминает недостаточность мышечной фосфорилазы и также наследуется по аутосомно-рецессивному типу; среди заболевших преобладают лица мужского пола. Те же, что и при фосфорилазной недостаточности, провоцирующие моменты и данные лабораторных исследований. Выявляют этот вид ферментной недостаточности при гистохимической окраске препарата мышцы на фосфофрукто­киназу (ФФрК). Для достоверного диагноза необходимо биохимическое исследование мышечных ферментов. У некоторых больных с недостаточностью указанного фермента возможны нерезко выраженный гемолиз, увеличение числа ретикулоцитов в пери­ферической крови, а также повышение содержания билирубина в крови, так как дефицит ФФрК имеет место при этом не только в мышцах, но и в эритроцитах.

Синдромы, связанные с недостаточностью нового глико­литического фермента. Начиная с 1981 г. была идентифицирована недо­статочность еще трех гликолитических ферментов: фосфоглицераткиназы (ФГлК) (тип IX), фосфоглицератмутазы (ФГлМ) (тип X) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (тип XI). Клиническая картина всех этих трех типов ферментной недостаточности иден­тична. В раннем детстве или в подростковом возрасте после физических перенап­ряжений у больных возникают эпизоды миоглобинурии и миалгии. Думается, что все эти ферментные дефекты наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Актив­ность сывороточной КК может быть повышена как во время обострений заболеваний,

Рис. 357-1. Метаболизм липидов.

Свободные жирные кислоты как энергетическое средство образуются из триглицеридов, накопленных в мышце, и из циркулирующих липопротеинов очень низкой плотности, которые расщепляются под влиянием эндотелиальной липопротеинлипазы (1) в капиллярах. Карнитин, эссенциальный субстрат для метаболизма липидов, образуется в печени и транспортируется к мышце. В мышце свободные жирные кислоты соединяются с коэнзимом A (CoA-SH) под влиянием жирной ацилсинтетазы (2), обнаруживаемой в наружной митохондриальной мембране, в результате чего образуется жировой ацилкоэнзим А (F-ацил-СоА). Транспорт через внутреннюю митохондриальную мембрану требует переноса карнитина с помощью карнитинпальмитинтрансфсразы I (КПТ-1), связанной с наружной поверхностью внутренней митохондриальной мембраны (3). Внутри митохондрии жировой ацилкарнитин (Р-ацилкарнитин) синтезируется с помощью КПТ-П (4), которая связана с внутренней поверхностью внутренней митохондральной мембраны. При этом жировой ацилкоэнзим А подвергается -окислению.

так и между обострениями. При недостаточности ФГлМ и ЛДГ повышение содержания молочной кислоты в крови после нагрузки на мышцы предплечья обычно бывает ниже, чем в норме. При недостаточности ФГлК совсем не повышается содержание в крови лактата после нагрузки. И вообще, эта форма ферментной недостаточности по клиническим проявлениям очень напоминает недостаточность мышечной фосфо­рилазы и фосфофруктокиназы. Гистологическое исследование мышц при указанных формах энзимной недостаточности обычно неинформативно, отмечается лишь неко­торое увеличение содержания в мышцах гликогена. Для достоверной диагностики необходимо биохимическое исследование мышцы.

Нарушения метаболизма липидов. Липиды - это важный энергетический суб­страт, особенно во время покоя мышцы и при длительных, но нерезких физических нагрузках (рис. 357-1).

Недостаточность карнитина. Различают миопатическую и системную (генерализованная) формы карнитиновой недостаточности.

Миопатическая карнитиновая недостаточность обычно протекает с генерализованной мышечной слабостью, которая, как правило, начинается в детстве. Клинические проявления этой болезни частично напоминают мышечную дистрофию, а частично - полимиозит. Большинство случаев спорадические; полагают, что болезнь может наследоваться по аутосомно-рецессивному типу. Иногда возникает кардиомиопатия. Активность сывороточной КК слегка повышена; на ЭМГ - признаки миопатии. В биоптате мышцы обнаруживают резко выраженное накопление липидов. Содержание карнитина в сыворотке крови нормальное. Считается, что при этом заболевании нарушается транспорт карнитина в мышцы, поэтому содержание его в мышцах столь низкое. Некоторые больные положительно отвечают на пероральную заместительную терапию карнитином, во всяком случае она должна быть испробована во всех случаях. Другие бальные по неизвестным причинам положительно отвечали на лечение преднизолоном. У некоторых больных лечебный эффект оказала замена в их диете триглицеридов со средней цепью на триглицериды с длинной цепью. Отдельные больные хорошо отвечают на лечение рибофлавином.

Системная карнитиновая недостаточность - это аутосомно-ре­цессивное заболевание младенческого и раннего детского возраста. Оно характери­зуется прогрессирующей мышечной слабостью и эпизодами печеночной энцефало­патии с тошнотой, рвотой, затемнением сознания, комой и ранней смертью. Низкое содержание карнитина в сыворотке крови отличает эту форму от миопатической карнитиновой недостаточности. Не установлено никакой причины, которая могла бы вызывать или объясняла низкое содержание карнитина в крови. У одних больных обнаруживают уменьшенный синтез карнитина, у других - повышенную его экс­крецию с мочой. Активность сывороточной КК может быть слегка повышенной. В биоптате мышцы находят накопление липидов. В некоторых случаях их накопление отмечают также в печени, сердце и почках. У некоторых больных, но далеко не у всех, эффективным оказался пероральный прием карнитина или кортикостероидов.

Карнитинпалмитилтрансферазная недостаточность. Указан­ная ферментная недостаточность проявляется повторяющейся миоглобинурией. Точно неизвестно, снижение активности какой карнитинпалмитинтрансферазы (КПТ) при этом происходит: КПТ-I или КПТ-II. Данная ферментная недостаточность, по-ви­димому, является результатом нарушения регуляции свойств патологического фер­мента. Большая физическая нагрузка (игра в футбол, длительный поход) может спровоцировать рабдомиолиз; однако иногда выявить провоцирующий фактор не удается. Первые признаки болезни часто появляются в детстве. В отличие от пора­жений мышц при нарушениях гликолиза, когда уже после кратковременных, но интенсивных физических нагрузок появляются судороги в мышцах, что заставляет больного отказываться от продолжения физической нагрузки и тем самым защитить себя, при КПТ-недостаточности боли в мышцах не возникают, пока не будут израс­ходованы все энергетические ресурсы мышцы и не начнется ее деструкция. Во время рабдомиолиза возникает резчайшая мышечная слабость, так что некоторым больным бывает необходима искусственная вентиляция легких. В отличие от карнитиновой недостаточности при недостаточности КПТ между приступами болезни мышечная сила сохранена, а при биопсии мышцы в ней не обнаруживают накопления липидов. Диагноз требует непосредственного исследования содержания в мышце КПТ. Лечение заключается в увеличении потребления углеводов с пищей перед физической на­грузкой или в замене в диете больного триглицеридов со средней цепью на тригли­цериды с длинной цепью. Однако все эти методы лечения не являются вполне удовлетворительными.

Миоаденилатдеаминазная недостаточность. Фермент аденилатдеаминаза превра­щает 5-аденозинмонофосфат (5-АМФ) в инозинмонофосфат (ИМФ) с высвобожде­нием аммиака, что может играть определенную роль в регулировании содержания в мышце аденозинтрифосфата (АТФ). В 1978 г. удалось выявить группу больных с мышечными болями и непереносимостью физической нагрузки, у которых имел место дефицит изоэнзима миоаденилатдеаминазы. Недостаточность этого фермента довольно распространена и встречается примерно у 1 % населения, что может быть установлено при специальной окраске мышечных гистологических препаратов или при биохимическом исследовании мышечной ткани. При исследовании теста с на­грузкой на мышцы предплечья обнаруживается снижение образования аммиака. Со времени оригинального описания данного заболевания более четких клинических его проявлений выявить не удалось. Нередко у больных с другой нервно-мышечной патологией (поражения клеток передних рогов спинного мозга, мышечная дистрофия, миастения) также обнаруживают недостаток этого фермента. Четко клиническое значение этого нарушения не установлено.

Митохондриальные миопатии. Гетерогенная группа заболеваний, характеризу­ющихся патологией со стороны митохондрий, обязана своим названием особому виду окрашенного трихромно гистологического препарата биопсированной мышцы. Синдром Кирнса-Сейра - это спорадическое заболевание, начинающееся в детском возрасте и характеризу­ющееся прогрессирующей экстернальной офтальмоплегией, нарушениями внутри­сердечной проводимости, которая нередко приводит к полной поперечной блокаде. Отмечают также дегенерацию ретины, малый рост больных, гонадные дефекты.

Наследственное заболевание с прогрессирующей экстернальной офтальмоплегией и слабостью проксимальных мышц бывает трудно отличить от синдрома Кирнса- Сейра. Недавно был выделен еще один синдром, обозначаемый акронимом MERRF 1, при котором миоклоническая форма эпилепсии сочетается с обнаруживаемыми в гистологических мышечных препаратах «шероховатыми красными волокнами». За­болевание это возникает между 1-ми 5-м десятилетиями жизни и характеризуется генерализованными судорожными припадками, миоклонусом, деменцией, потерей слуха и атаксией.

Третье заболевание из этой группы - это МЕLАS 2 -синдром (1 MERRF - myotonic epilepsy, ragged-red fibers (примеч. ред.). 2 MELAS - myopathy encephalopathy, lactic acidosis, stroke-like episodes (примеч. ред.)., который является медленно прогрессирующим заболеванием, характеризующимся митохондриальной миопатией, энцефалопатией, молочнокислым ацидозом, инсультоподобными эпизо­дами с развитием преходящих гемипарезов, гемианопсией или кортикальной слепотой, а также очаговыми или генерализованными судорожными припадками. Причина митохондриальных миопатий неизвестна, однако имеются факты в пользу того, что в семейных случаях болезнь может передаваться митохондральной, а не хромосомной ДНК.

Врожденные миопатии - группа наследственно детерминированных аномалий развития и дифференцировки поперечнополосатой мышечной ткани. Заболевания этой группы проявляются врожденной гипотонией и слабостью скелетной мускулатуры, которая может быть выражена в различной степени и сопровождается снижением сухожильных рефлексов. Это приводит к задержке моторного развития. Детей с врожденными миопатиями трудно вскармливать. У них нередко наблюдается дыхательная недостаточность, приводящая к частым пневмониям. Течение врожденных миопатии стационарное. Иногда с возрастом слабость мышц может уменьшатся. Отдельные формы характеризуются прогрессирующим течением. На основе гистологического исследования биопсированных мышц среди заболеваний этой группы выделяют следующие формы.

Врожденная миопатия с кристаллическими внутриядерными включениями описана Е. Jenis и др. в 1969 г., наследуется аутосомно-рецессивно. При гистологическом исследовании мышцы в ядрах и саркоплазме мышечных клеток выявляются кристаллические включения. Больные, как правило, погибают в первые месяцы жизни от рецидивирующей пневмонии и прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Болезнь центрального стержня описана G. Shy и К. Magee в 1956 г., наследуется аутосомно-доминантно с неполной пенетрантностью. Специфическую ультраструктуру мышцы, характерную для этого заболевания, впервые описал A. Engel в 1961 г. При этой форме миопатии преимущественно страдают проксимальные мышцы конечностей. Больные хотя и медленно, но все же приобретают двигательные навыки. У них часто наблюдаются скелетные деформации: полая стопа, эквиноварусная деформация стоп, кифосколиоз. Течение заболевания относительно стационарное.

Немалиновая миопатия описана G. Shy и др. в 1963 г., наследуется аутосомно-доминантно. Гистологически в мышцах, преимущественно в волокнах I типа, обнаруживают скопление телец типа «прутьев», иногда превышающих по размерам длину миофибрилл. Ультраструктурно это фибриллярные элементы с продольной исчерченностыо, исходящие из материала Z-зоны мышечной клетки. Немалиновые структуры определяются почти во всех мышечных волокнах. В остальном строение мышечных волокон не изменено.

По внешнему виду больные несколько напоминают больных с синдромом Марфана: узкое удлиненное лицо, высокое готическое нёбо, прогнатизм нижней челюсти, килевидная грудная клетка, относительная арахнодактилия. Преимущественно страдают проксимальные мышцы конечностей, мышцы лица и туловища. Течение заболевания доброкачественное.

Врожденная диспропорция типов волокон описана М. Brooke и W. Engel в 1969 г. По-видимому, это группа заболеваний, при которых в одних случаях наступает гипертрофия волокон одного гистохимического типа, в других - гипотрофия одного из типов волокон. Обычно наряду с диспропорцией волокон имеют место неспецифические дистрофические изменения в виде центрально расположенных ядер, фрагментации и гомогенизации миофибрилл, изменения Z-линий, митохондрий, саркоплазматического ретикулума. С рождения отмечается выраженная мышечная гипотония. Двигательные функции развиваются с опозданием. С возрастом двигательный дефект значительно компенсируется.

Миотубулярная миопатия описана A. G. Spiro и др. в 1966 г., наследуется аутосомно-рецессивно. Свое название заболевание получило в связи с тем что 30-85% мышечных волокон имеют центрально расположенные ядра, чем напоминают мышцу на миотубулярной стадии развития зародыша (8-10 нед). По-видимому, такое строение мышечных волокон является следствием задержки их созревания, а не результатом дегенеративного процесса.

Заболевание проявляется с рождения или в раннем детском возрасте прогрессирующей слабостью проксимальных, а иногда и дистальных групп мышц конечностей. Затем присоединяются атрофии дыхательной мускулатуры, мышц туловища, мимических и глазодвигательных мышц, нарушаются дыхание и глотание.

Заболевание быстро прогрессирует. У гетерозиготных носителей патологического гена наблюдается субклиническое поражение мышечной ткани с меньшим процентом пораженных волокон.

Врожденная злокачественная мышечная дистрофия описана в 1957 г. В. Banker, наследуется аутосомно-рецессивно. При патоморфологическом исследовании определяются выраженная атрофия мышечных волокон конечностей и туловища, вплоть до полного их исчезновения и замещения мышцы соединительной тканью. Сохранившиеся мышечные волокна разнокалиберны. Ядра расположены в центре мышечной клетки. Признаков регенерации или воспаления мышцы не отмечается.

Для этой нозологической формы характерны птоз и нарушение акта глотания, раннее появление сгибательных контрактур. Дети обычно погибают на 1-м году жизни от инфекции дыхательных путей.

Добавить комментарий