Блог
632 0

Оперативная хирургия и топографическая анатомия верхней конечности. Послойная топография передней области предплечья

Оперативная хирургия и топографическая анатомия верхней конечности. Послойная топография передней области предплечья

17.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Верхняя конечность отграничена от туловища спереди дельтовидно-груднойбороздой (sulcus deltoideopectoralis), сзади - задним краемдельтовидной мышцы, снизу и изнутри - условной линией, соединя- ющей на груди нижние края большой грудной и широчайшей мышц спины.

На верхней конечности выделяют: дельтовидную, подмышечную области,области плеча, локтя, предплечья, запястья, кисти. Кроме того, общимидля верхней конечности и груди являются передневерхняя (подключичная) и задневерхняя (лопаточная) области груди, описанные выше.

17.2. ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Подмышечная область (redio axillaris) (рис. 17.1) ограничена спереди нижним краембольшойгрудной мышцы, сзади - нижними краямиширочайшей мышцыспины ибольшой круглой мышцей; изнутри и снаружи - линиями, соединяющими краяэтих мышц на груди и плече.

Кожа областитонкая, подвижная, покрыта у взрослых жесткими щетинистыми волосами,содержит множество сальных и потовых желез; иннервируетсямежреберно-плечевым нервом (n. intercostobrachialis). Подкожнаяклетчатка выражена умеренно, содержит 5-6 поверхностных лимфатическихузелков. Поверхностная фасция выражена слабо, собственная более плотнаяпо краям и тонкая, рыхлая в центре, где ее прободают многочисленныелимфатические и кровеносные сосуды. После удаления собственной фасцииобнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную ямку, имеющую формуусеченной четырехгранной пирамиды, основанием обращенную вниз икнаружи, вершиной - вверх и внутрь. Основание пирамиды соответствуетнаружным границам области. Передней стенкой подмышечной

впадины является большая и малая грудные мышцы, задней - подлопаточная, малаякруглая и широчайшая мышцы спины, внутренней - грудная стенка спередней зубчатой мышцей, наружной - плечевая кость с короткой головкой двуглавой и клювовидно-плечевой мышцами плеча.

Рис. 17.1. Топография кровеносных сосудов и нервов подмышечной впадины:

I - передняя зубчатая мышца; 2 - широчайшая мышца спины; 3 - большаягрудная мышца; 4 - малая грудная мышца; 5 - подмышечная артерия; 6 -латеральная грудная артерия; 7 - подлопаточная артерия; 8 - артерия,огибающая лопатку; 9 - грудоспинная артерия; 10 - подмышечная вена;

II - наружная подкожная вена руки; 12 - задний пучокплечевого сплетения;13 - внутренний пучок плечевого сплетения; 14 - наружный пучокплечевого сплетения; 15 - локтевой нерв; 16 - мышечно-кожный нерв; 17 - срединный нерв; 18 - внутренний кожный нерв предплечья; 19 -внутренний кожный нерв плеча; 20 - грудоспинной нерв; 21 - длинныйгрудной нерв; 22 - межреберно-плечевой нерв

Подмышечная ямка заполнена глубокой рыхлой жировой клетчаткой, в которойрасполагаются подмышечные лимфатические узлы и основнойсосудисто-нервный пучок, включающий подмышечные сосуды (a. et. v.axillaris) и плечевое сплетение. Проекция артерии соответствует передней границе роста волос (по Н.И. Пирогову). Для удобства изучения вподмышечной впадине выделяют три отдела: trigonum clalipectorale - отключицы до верхнего края малой грудной мышцы, trigonum pectorale -соответствует ширине малой грудной мышцы, trigonum subpectorale -располагается между нижними краями малой и большой грудных мышц.

В ключично-грудном треугольнике вена лежит наиболее поверхностно книзу и кнутри, плечевое сплетение - глубже кнаружи и кзади, артериярасполагается между ними. В этом отделе от подмышечной артерии отходятверхняя грудная (a. thoracica superior) и грудоакромиальная (a.thoracoacromialis) артерии.

В грудномтреугольнике артерия и вена располагаются так же и окружены с трехсторон вторичными пучками (fasciculi lateralis, medialis et posterior)плечевого сплетения. От подмышечной артерии отходит наружная груднаяартерия (a. thoracica lateralis).

Всубпекторальном треугольнике артерия располагается так же и окружена со всех сторон длинными нервами плечевого сплетения: мышечно-кожным инаружным корешком срединного нерва снаружи, внутренним корешкомсрединного нерва спереди, локтевым, внутренним кожным нервами плеча ипредплечья изнутри; лучевым и подмышечным нервами сзади. Подмышечнаявена занимает самое внутреннее положение. В этом отделе подмышечнаяартерия отдает свою самую крупную ветвь - подлопаточную (а.subscapularis) и переднюю и заднюю артерии, окружающие плечо (а.circumflexa humeri anterior et. рosterior), участвующие в формированииартериальной сетиплечевого сустава. Кроме нервов, входящих в составосновного сосудисто-нервного пучка, вдоль стенок подмышечной впадиныпроходят нервы надключичной (шейной) части плечевого сплетения(короткие ветви): n. thoracicus longus, n. subclavius, n.thoracodorsalis, n. subscapularis, nn. pectorales, n. suprascapularis,n. dorsalis scapulae и нижняя ножка n. phrenicus.

В подмышечной впадине располагаются 15-20 лимфатических узлов, которыеделятся на 5 групп: nodi lymphatici centralis; nodi lymphaticipectoralis; nodi lymphatici subsscapularis; nodi lymphatici lateralis;nodi lymphatici apicalis (рис. 17.2). Жировая клетчатка подмышеч- нойвпадины переходит назад в переднюю щель предлопаточного

клетчаточного пространства, а через трехстороннее и четырехстороннее отверстия - вподостное ложе лопатки и поддельтовидное клетчаточное пространство,вперед - в поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточныепространства, вверх - в клетчатку наружного треугольника шеи и вниз - в костно-фасциальные футляры плеча.

Рис. 17.2. Группы лимфатических узлов подмышечной впадины:

1 - верхушечные узлы; 2 - латеральные узлы; 3 - центральные узлы,

4 - медиальные узлы; 5 - нижние узлы

17.3. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

В образовании плечевого сустава (articulatio humeri) (рис. 17.3)принимают участие головкаплечевой костии суставная впадина лопатки,увеличенная за счет хрящевой суставной губы (labrum glenoi- dale).Суставная капсула прикрепляется на лопатке вокруг хрящевого кольца и канатомической шейке плеча. Капсулу сустава укрепляют

верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевые связки (lig. glenohumeralessuperior, internum et. Inferior) и клювовидно-плечевая связка (lig.Сoracohumerale), представляющие утолщение фиброзного слоя суставнойсумки. Синовиальная оболочка капсулы сустава обра- зует три заворота,за счет которых увеличивается полость сустава:

Рис. 17.3. Плечевой сустав (из: Кишш-Сентаготаи, 1959): 1 - поперечная связка лопатки; 2 - ключица; 3 - коническая связка; 4 - трапецевидная связка; 5 -клювовидно-ключичная связка; 6 - клювовидный отросток; 7 -акромиально-ключичная связка; 8 - клювовидно-акромиальная связка; 9 -акромиальный отросток; 10 - сухожилиеподлопаточной мышцы; 11 -реберная поверхность лопатки; 12 - подмышечный край; 13 - суставнаякапсула; 14 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы; 15 - плечеваякость

recessus subscapularis, recessus intertubercularisи recessus subcoracoideus. Синовиальные завороты являются слабыми местами капсулы сустава, и при гнойныхомартритах возможны их расплавление и распространение гнойных затеков в предлопаточное костно-фиброзное ложе, подмышечную область иподдельтовидное пространство.

Кровоснабжение сустава происходит за счет передней и задней артерий, окружающихплечевую кость, и грудоакромиальной артерии. Иннервируется суставподлопаточным и подмышечным нервами.

17.4. ОБЛАСТИ ПЛЕЧА

Верхнейграницей передней и задней областей плеча (regiones brachii anterior et posterior) является условная линия, соединяющая на плече нижние краябольшой грудной и широчайшей мышц, нижней - линия, проходящая на 2поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. На переднейповерхности плеча хорошо видны контуры двуглавой мышцы, по бокам откоторой определяются две борозды: внутренняя и наружная (sulcibicipitales medialis et lateralis), делящие плечо на переднюю и заднююповерхности.

Кожа плеча более тонкая навнутренней стороне плеча, иннервируется наружным, внутренним и заднимкожными нервами плеча. Подкожная клетчатка развита умеренно, и помимоназванных нервов, содержит v. cephalica(снаружи) и v. basilica(изнутри). Поверхностная фасция в нижнем отделе плеча образует футлярыдля подкожных вен и кожных нервов.

Собственная фасция хорошо выражена, покрывает плечо со всех сторон отдает двемежмышечные перегородки к кости и делит плечо на два костно-фасциальных ложа: переднее и заднее. Внутренняя межмышечная перегородка,расщепляясь, образует фасциальное влагалище основногососудисто-нервного пучка. В переднем ложе располагаются в два слоясгибатели плеча и предплечья, в заднем - разгибатели. Наиболееповерхностно в переднем ложе лежитдвуглавая мышца, кзади и кнутри отнее проходит клювоплечевая мышца, а кзади и кнаружи - плечевая мышца.Между первым и вторым слоем мышц располагается мышечно-кожный нерв (n.musculocutaneus), который в нижнем отделе плеча прободает собственнуюфасцию и выходит в подкожную клетчатку под названием n. cutaneusantebrachii lateralis. Основным содержимым заднего ложа являетсятрехглавая мышца, а в нижней трети - и плечелучевая (рис. 17.4).

Рис. 17.4. Поперечные срезы плеча в средней трети.

а -фасциальные ложа и клетчаточные щели: 1 - собственная фасция плеча; 2 - двуглавая мышца плеча; 3 - плечевая мышца; 4 - клювоплечевая мышца;

5 - ложе медиального сосудисто-нервного пучка; 6 - медиальная межмышечнаяперегородка; 7 - плечемышечный канал; 8 - трехглавая мышца;

9 - заднее костно-фиброзное ложе; 10 - латеральная межмышечная перегородка; 11 - переднее костно-фиброзное ложе.

6 - кровеносные сосуды и нервы плеча: 1 - медиальная подкожная вена руки; 2 - медиальный кожный нерв предплечья; 3 - медиальный кожный нерв плеча; 4 - локтевой нерв; 5 - лучевой нерв; 6 - глубокие артерия и венаплеча; 7 - плечевая артерия; 8 - срединный нерв; 9 - кожномышечныйнерв;

10 - латеральная подкожная вена руки

Во внутренней борозде проходит основной сосудисто-нервный пучок плеча, всостав которого входят a. brachialis с двумя сопровождающими ее венами и длинные ветви плечевого сплетения. Отплечевой артерииотходит a.profunda brachii, которая вместе с лучевым нервом направляется внаружную борозду и уходит на заднюю поверхность в canalishumeromuscularis; a. collateralis ulnaris superior вместе с локтевымнервом прободает внутреннюю межмышечную перегородку и уходит на заднююповерхность; a. collateralis ulnaris inferior. N. medianus в верхнейтрети плеча располагается кнаружи от артерии, в средней перекрещиваетее и в нижней лежит кнутри от артерии.

17.5. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ

Передняя область локтя (regio. cubiti anterior) ограничена двумя условнымилиниями, проведенными на 2 поперечных пальца выше и ниже надмыщелковплеча, а двумя вертикальными линиями, прохо- дящими через надмыщелки,она отделяется от задней области локтя (рис. 17.5).

Рис. 17.5. Топография глубоких слоев передней локтевой области: 1 - двуглавая мышца плеча; 2 - плечевая мышца; 3 - плече-лучевая мышца; 4 - супинатор; 5 - круглыйпронатор; 6 - медиальная межмышечная перегородка; 7 - плечевая артерия; 8 - верхняя коллатеральная локтевая артерия; 9 - нижняя коллатеральная локтевая артерия; 10 - лучевая артерия; 11 - локтевая артерия; 12 -возвратная локтевая артерия; 13 - возвратная лучевая артерия; 14 - общая межкостная артерия; 15 - лучевой нерв; 16 - поверхностная ветвьлучевого нерва; 17 - глубокая ветвь лучевого нерва; 18 - срединныйнерв; 19 - локтевой нерв

Кожа тонкая,подвижная, с хорошо развитыми сальными и потовыми железами. В подкожной клетчатке проходят поверхностные вены и нервы: снаружи - v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis, изнутри - v. basilia и n. cutaneusantebrachii medialis. Обе вены связаны между собой, образуя анастомозы в форме буквы М или N. Собственная фасция локтевой области снижнемедиальной стороны утолщается за счет сухожильного растяжениядвуглавой мышцы (aponeurosis bicipitalis). Под собственной фасциейраспо- лагаются мышцы, формирующие локтевую ямку, ограниченную снаружиплечелучевой мышцей и супинатором, изнутри - круглым пронатором исгибателями запястья, сверху - брюшком двуглавой мышцы плеча, сухожилие которого внедряется между двумя первыми группами и делит локтевую ямку на две передние локтевые борозды: медиальную и латеральную. Влатеральной борозде проходит лучевой нерв вместе с коллатеральнойлучевой артерией и делится на поверхностную и глубокую ветви. Вмедиальной борозде располагается основной сосудисто-нервный пучок,состоящий из плечевой артерии с сопровождающими двумя венами и средин-ного нерва. Позади aponeurosis bicipitalis плечевая артерия делится налоктевую и лучевую, от которых отходят возвратные лучевая и локтеваяартерии.

Локтевой сустав (articulatio cubiti), является сложным суставом, состоящим изплечелоктевого - между блоком плечевой кости и блоковидной вырезкойлоктевой кости; плечелучевого - между головкой мыщелка плечевой кости и ямкой головки лучевой кости; проксимального лучелоктевого - междусуставной полуокружностью лучевой кости и лучевой вырезкой локтевойкости, окруженных общей суставной капсулой. Надмыщелки плечевой костиостаются вне полости сустава. Суставную капсулу укрепляют кольцеваясвязка лучевой кости (lig. annulare radii), локтевая коллатеральнаясвязка (lig. collaterale ulnare) и лучевая коллатеральная связка (lig.collaterale radii). Кровоснабжение сустава осуществляется за счетлоктевой суставной сети. Иннервируют сустав ветви лучевого, срединного и локтевого нервов.

17.7. ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Передняя и задняя области предплечья (regiones antebrachii anterior etposterior) ограничены двумя горизонтальными линиями, проходящими сверху на 2 поперечных пальца ниже надмыщелков плеча и снизу - на 1 см выше шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Двумявертикальными линиями, соединяющими надмыщелки плеча с шиловиднымиотростками, предплечье делится на переднюю и заднюю области (рис.17.6).

Предплечье покрыто тонкой иподвижной кожей, иннервируемой наружным, внутренним и задним кожныминервами предплечья. Подкожная клетчатка слабо развита, и в ней, помимоназванных

Рис. 17.6. Поперечные срезы предплечья в средней трети: а - фасциальные ложа и мышцыпредплечья: 1 - лучевой сгибатель запястья; 2 - длинная ладонная мышца; 3 - локтевой сгибатель запястья; 4 - глубокий сгибатель запястья; 5 -разгибатель мизинца; 6 - локтевой разгибатель запястья; 7 - разгибатель V пальца; 8 - длинный разгибатель I пальца; 9 -короткий разгибательI пальца; 10 - разгибатель пальцев; 11 -длинная мышца, отводящая Iпалец; 12 - короткий лучевой разгибатель запястья; 13 - длинныйсгибатель I пальца; 14 - сухожилие длинного лучевого разгибателязапястья; 15 - поверхностный сгибатель пальцев; 16 - плечелучеваямышца; 17 - круглый пронатор.

6 -сосуды и нервы предплечья: 1 - средняя вена предплечья; 2, 3 -медиальный кожный нерв и медиальная подкожная вена предплечья; 4 -локтевые артерия и вены; 5 - локтевой нерв; 6 - передние межкостныеартерия и вены;

7 - задниемежкостные артерия и вены; 8 - задний кожный нерв предплечья; 9 -задний межкостный нерв; 10 - передний межкостный нерв; 11 - лучевойнерв; 12 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 13 - лучевые артерия ивены; 14, 15 - латеральный кожный нерв и латеральная подкожная венапредплечья

кожных нервов, проходят v. cephalica (снаружи) и v. basilica (изнутри), а иногда итретья вена - v. antebrachii intermedia. Поверхностная фасция слаборазвита. Собственная фасция более толстая и прочная в проксимальномотделе, а книзу она постепенно истончается. Она покрывает предплечье со всех сторон и посылает к костям предплечья три межмышечныеперегородки: одну к локтевой кости (медиальную) и две к лучевой(переднюю и заднюю) и, таким образом, вместе с межкостной перегородкойобразует три костно-фасциальных ложа: переднее, заднее и наружное.

В переднем костно-фасциальном ложе располагаются в четыре слоя сгибатели запястья и пальцев, а также пронаторы и основные сосудисто-нервныепучки предплечья. В первом слое снаружи внутрь располагаются следующиемышцы: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и m. flexor carpi ulnaris. Во втором залегает m. flexor digitorumsuperficialis. В третьем слое, расположенном под глубоким листкомсобственной фасции, находятся m. flexor policis longus и m. flexordigitorum profundus. В четвертом лежит m. pronator quadratus. Междутретьим и четвертым слоями в нижней трети предплечья располагаетсямежмышечное клетчаточное пространство Парона- Пирогова, вмещающее приразвитии флегмоны до 0,25 гноя.

Внаружном костно-фасциальном ложе находятся лучевые разгибатели запястья и супинатор, располагающиеся в 4 слоя: m. brachio- radialis, m.extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis и m.supinator. В заднем костно-фасциальном ложе лежат разгибатели запястья и пальцев, расположенные в два слоя: m. extensor digitorum, m. extensordigiti minimi и m. extensor carpi ulnaris - первый слой; m. abductorpolicis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor policis longus и m. extensor indicis - второй слой.

На предплечьевыделяют 5 сосудисто-нервных пучков, из них 4 расположены на переднейповерхности: лучевая артерия с венами и поверхностная ветвь лучевогонерва; локтевая артерия с венами и локтевой нерв; срединный нерв сартерией срединного нерва; передний межкостный сосудисто-нервный пучок и один на задней; задний межкостный сосудисто-нервный пучок с глубокойветвью лучевого нерва.

Лучевая артерия сдвумя венами и поверхностной ветвью лучевого нерва располагается влучевой борозде между m. brachioradialis (снаружи) и m. flexor carpiradialis (изнутри). Поверхностная ветвь лучевого нерва располагается на всем протяжении кнаружи от артерии,

а в нижней трети уходит под сухожилие плечелучевой мышцы на тыл предплечья, кисти и пальцев.

Локтевой сосудисто-нервный пучок, включающий локтевую артерию, две вены ирасположенный кнутри от них локтевой нерв, про- ходит между m. flexordigitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris в локтевой борозде.

Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (а. comitans n. medianus) из передней межкостной артерии располагается в срединной борозде междуповерхностным и глубоким сгибателями пальцев, а в нижней третипредплечья выходит на поверхность под собственную фасцию.

Передний межкостный пучок образован передним межкостным нервом (ветвь n.medianus) и передней межкостной артерией (из сис- темы локтевойартерии) с сопровождающими венами, располагается на переднейповерхности межкостной мембраны. В нижней трети предплечья у верхнегокрая квадратного пронатора, отдав ветви к лучезапястному суставу,артерия переходит на заднюю поверхность предплечья, где принимаетучастие в образовании тыльной сети запястья.

Задний межкостный сосудисто-нервный пучок, образованный глубокой ветвьюлучевого нерва и a. interossea posterior (из системы a. ulnaris), ссопровождаемыми венами располагается между поверхнос- тным и глубокимслоями мышц тыльной поверхности предплечья.

17.8. КИСТЬ

Кисть (manus) проксимально ограничена линией, проходящей над гороховиднойкостью. Различают области ладони (reg. palmae manus) и тыла (reg. dorsi manus) кисти. На ладони хорошо просматриваются два возвышения,образованные мышцами I и V пальцев, - thenar и hypothenar. Среднийотдел ладони имеет вид впадины, отграниченной от теноракожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавеля. Вэтом участке срединный нерв дает двигательную ветвь к мышцам большогопальца, поэтому здесь опасно делать разрезы.

Кожа ладонной поверхности кисти толстая и малоподвижная, так как плотносвязана фиброзными перемычками с расположенным глубже ладоннымапоневрозом. Кожа лишена волос и сальных желез, но богата потовымижелезами, иннервируется кожными ветвями

локтевого и срединного нервов. Подкожная клетчатка хорошо развита, пронизанафиброзными перемычками и имеет ячеистое строение. Собственная фасцияхорошо выражена, особенно в средних отделах, где в нее вплетаютсясухожильные волокна длинной и короткой ладонных мышц. Эта утолщеннаячасть фасции в виде треугольника, основанием обращенного к пальцам,носит название ладонного апоневроза. В дистальных отделах ладонногоапоневроза имеется три комиссуральных отверстия, через которые сосуды инервы выходят к пальцам. Через эти отверстия подкожная клетчаткапроксимальных отделов пальцев и ладони сообщается со срединнымподапоневротическим клетчаточным пространством ладони.

Собственная фасция ладони делится на поверхностный и глубокий листки. Глубокийлисток фасции покрывает ладонные и тыльные межкостные мышцы.Поверхностный листок окружает кисть со всех сторон и переходит напальцы, прикрепляясь к боковым поверхностям фаланг пальцев. От негоотходят две межмышечные перегородки: медиальная - к V пястной кости илатеральная - к III пястной кости. Таким образом, на кисти образуется 5 костно-фиброзных пространств: тыльное, глубокое, ложе тенора, ложегипотенора и срединное ложе ладони. Содержимым медиального илатерального пространств являются мышцы V и I пальцев, содержимымсрединного ложа - окруженные синовиальной оболочкой сухожилияповерхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также основные сосуды и нервы ладони.

Непосредственно под ладонным апоневрозом располагается поверхностная ладоннаяартериальная дуга, которая образуется главным образом за счет локтевойартерии и поверхностной ветви лучевой артерии (рис. 17.7). Отповерхностной ладонной дуги отходят три общие пальцевые ладонныеартерии, которые на уровне головок пястных костей принимают в себяладонные пястные артерии из глубокой ладонной дуги и черезкомиссуральные отверстия выходят к пальцам, где они делятся насобственные ладонные пальцевые артерии к двум соседним пальцам. Общиеладонные пальцевые артерии к I и V пальцам отходят непосредственно отлучевой и локтевой артерий.

Подповерхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного и локтевого нервов, которые по аналогии с артериями делятся на общие и собственные пальцевые нервы. Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторонуIV пальцев, локтевой - V палец и локтевую сторону IV.

Рис. 17.7. Артерии ладонной поверхности кисти (из: Синельников Р.Д. 1952): 1 - локтеваяартерия;2 - локтевойнерв; 3 - локтевойсгибатель запястья; 4-горо-ховидная кость; 5 - глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 6 -retinaculum flexorum; 7 - поверхностная ладонная дуга; 8 - глубокаяладонная дуга; 9 - общие ладонные пальцевые артерии; 10 - сухожилиеповерхностного сгибателя пальцев; 11 - сухожилие лучевого сгибателязапястья; 12 - срединный нерв; 13 - лучевая артерия; 14 - ладоннаяветвь срединного нерва; 15 - поверхностная ладонная ветвь лучевойартерии; 16 - короткая мышца, отводящая I палец; 17 - сгибатель Iпальца; 18 - мышца, приводящая I палец; 19 - ветви артерии I пальца; 20 - собственные ладонные пальцевые артерии; 21 - фиброзное влагалищесухожилий; 22 - прободающие ветви; 23 - ладонные пястные артерии; 24 -m. pronator quadrates; 25 - сухожилие плечелучевой мышцы; 26 -запястные ладонные ветви локтевой и лучевой артерий; 27 - артерия Iпальца; 28 - передняя межкостная артерия; 29 - лучевая артерия II пальца

Под глубокимлистком собственной фасции на межкостных мышцах располагается глубокаяладонная дуга, формирующаяся за счет соединения глубокой ветви лучевойартерии (переходит с тыла кисти через I межпястный промежуток) иглубокой ветви локтевой артерии. От глубокой дуги отходят три группыветвей: ладонные пястные артерии, анастомозирующие с общими пальцевымиартериями, прободающие ветви, анастомозирующие с тыльными пястнымиартериями и возвратные артерии, участвующие в формировании артериальнойсети лучезапястного сустава.

Тыльнаяповерхность кисти покрыта тонкой, очень подвижной кожей с умеренновыраженными сальными и потовыми железами. Под- кожная клетчатка слаборазвита, очень рыхлая, с хорошо выраженной сетью лимфатических сосудов, поэтому при воспалительных процессах отек с ладонной стороныраспространяется на тыл. В клетчатке находятся разветвленияповерхностной ветви лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва, атакже венозная сеть, дающая начало v. cephalica и v. basilica. Подповерхностным листком собственной фасции располагаются сухожилияразгибателей запястья и пальцев. На тыльной поверхности,непосредственно под сухожилиями разгибателей, на связочном аппаратекостей запястья располагается тыльная артериальная сеть (rete carpidorsalis), образованная тыльными ветвями лучевой и локтевой артерий. От нее отходят три тыльные пястные артерии, которые на уровне головокпястных костей делятся на две тыльные пальцевые артерии, идущие побоковым поверхностям смежных пальцев.

Под глубоким листком собственной фасции находятся в замкнутых межпястныхпромежутках 4 пары тыльных и ладонных межкостных мышц.

Пальцы. Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеет аналогичное кисти строение.Продольные пучки ладонного апоневроза (собственной фасции) переходят на пальцы и прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг, формируякостно-фиброзные каналы, в которых располагаются сухожилия сгибателейпальцев. Фиброзные каналы на уровне межфаланговых суставов укрепленыпоперечными и крес- тообразными связками. Для удобства скольжениясухожилий внутри этих фиброзных каналов как сами каналы, так исухожилия покрыты синовиальной оболочкой, состоящей из париетального(peritenon seu peritendinum), висцерального (epitenon seu epitendinum) и брыжеечного (mesotenon) листков (рис. 17.9). Между париетальным ивисцеральным листками синовиального влагалища находится щелевидное

пространство,заполненное синовиальной жидкостью и называемое полостью синовиальноговлагалища. Протяженность синовиальных влагалищ сгибателей пальцевнеодинакова (рис. 17.8). Синовиальное влагалище I пальца впроксимальных отделах сообщается с синовиальной сумкой лучевогосгибателя запястья и называется лучевым синовиальным влагалищем.Синовиальное влагалище V пальца в проксимальном отделе, охватывая все 4пары сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев,сообщается с синовиальной сумкой локтевого сгибателя запястья иназывается локтевым

Рис. 17.8. Синовиальные влагалища ладони:

1 - влагалище сухожилия длинного сгибателябольшого пальца; 2 -влагалище сухожилий V пальца; 3 - влагалище сухожилий II пальца; 4 -влагалище сухожилий III пальца; 5 - влагалище сухожилий IV пальца

Рис. 17.9. Топографо-анатомическое строение пальца на уровне средней фаланги. Поперечный разрез:

1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - сухожилие поверхностного и глубокого сгибателей пальца; 4 - собственная фасция (фиброзноевлагалище); 5 - перитенон; 6 - эпитенон; 7 - мезотенон; 8 - полостьсиновиального влагалища; 9 - собственный ладонный пальцевой нерв; 10 -собственная пальцевая ладонная артерия; 11 - фаланга пальца; 12 -тыльный пальцевой нерв; 13 - тыльная пальцевая артерия; 14 - сухожилиеразгибателя пальца

синовиальнымвлагалищем. Синовиальные влагалища II, III и IV пальцев начинаются науровне головок пястных костей. Заканчиваются синовиальные влагалища увсех 5 пальцев у оснований ногтевых фаланг.

Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев расщепляются на две ножки иприкрепляются к боковым поверхностям основания средней фаланги.Сухожилия глубокого сгибателя пальцев проходят между ножкамиповерхностного сгибателя и прикрепляются к основанию ногтевой фаланги.

На тыле фаланг пальцев сухожилия разгибателей пальцев соединяются друг с другомперемычками (connexus intertendineus), уплощаются и расщепляются на три части. Средние прикрепляются к основаниям средних фаланг, а боковые - к основаниям ногтевых.

17.9. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Нижняя конечность отделяется от туловища спереди и сверху паховой складкой(plica inguinalis), сзади и сверху - гребнем подвздошной кости (cristailiaca) и условной линией, соединяющей задневерхнюю ость подвздошнойкости с остистым отростком IV поясничного позвонка.

На нижней конечности выделяют: ягодичную область, области бедра, колена, голени, голеностопного сустава и стопы.

17.10. ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Ягодичная область (regio glutea) ограничена сверху гребнем подвздошной кости,снизу - ягодичной складкой, изнутри - межъягодичной складкой (срединной линией), снаружи - линией, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с большим вертелом бедренной кости (рис. 17.10).

Кожа ягодичной области толстая, малоподвижная, так как фибрознымиперемычками сращена с глубжележащей собственной фасцией, содержитпушковые волосы, сальные и потовые железы. Иннервируется верхними,средними и нижними кожными нервами ягодиц (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Подкожная клетчатка хорошо развита и имеет дольчатоестроение. Поверхностная фасция слабо выражена, а в наружных отделахобласти она расщепляется на два листка и делит клетчатку на два слоя -поверхностный и глубокий, который, переходя в клетчатку поясничнойобласти, формирует пояснично-ягодичную жировую подушку (massa adiposalumboglutealis).

Собственная фасция уверхнего края большой ягодичной мышцы расщепляется на два листка.Поверхностный листок образует фас- циальное влагалище последней.Глубокий же листок покрывает мышцы второго слоя: среднюю ягодичную,грушевидную, внутреннюю запирательную с близнечными и квадратную мышцубедра.

Рис. 17.10. Топография мышц, сосудов и нервов ягодичной области: 1 - большая ягодичная мышца; 2 - средняя ягодичная мышца; 3 - малая ягодичная мышца; 4 -грушевидная мышца; 5, 7 - верхняя и нижняя близнецовые мышцы; 6 -внутреняязапирательная мышца; 8 -квадратная мышцабедра; 9, 10 - над- и подгрушевидные отверстия; 11 - крестцово-бугровая связка; 12 - малоеседалищное отверстие; 13, 14 - верхние ягодичные нерв и артерия; 15, 16 - нижние ягодичные нерв и артерия; 17 - внутренняя половая артерия; 18 - половой нерв; 19 - задний кожный нерв бедра; 20 - седалищный нерв

Между мышцами первого и второго слоя находится значительный слой рыхлойжировой клетчатки, в котором располагаются основные сосуды и нервы,выходящие из полости таза через над- и подгру- шевидное отверстия (рис. 17.10).

Через надгрушевидное отверстиепроходят верхние ягодичные артерия, вена и нерв, ветви их располагаются глубже - между средней (второй слой) и малой (третий слой) ягодичнымимышцами. Через подгрушевидное отверстие проходят изнутри кнаруживнутренние половые артерия и вены (a. et v. pudendae internae), половой нерв (n. pudeudus), нижние ягодичные артерия и вены (a.et v. gluteaeinferiors), седалищный нерв (n. ischiadicus), задний кожный нерв бедра(n. cutaneus femoris posterior), и самое наружное положение занимаетнижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior). Глубокий (третий) слоймышц формируют малая ягодичная (вверху) и наружная запирательная(внизу).

В ягодичной области имеется дваглубоких клетчаточных пространства: между большой ягодичной мышцей ивторым слоем мышц и между средней и малой ягодичными мышцами. Первое(подъягодичное) клетчаточное пространство по ходу седалищного нервасообщается с глубокой клетчаткойзадней поверхностибедра, черезподгрушевидное отверстие - с пристеночной клетчаткой малого таза, через малое седалищное отверстие по ходу половых сосудов - с клетчаткойседалищно-прямокишечной ямки и по ходу ветвей нижней ягодичной артерии - с ложем приводящих мышц бедра. Второе клетчаточное пространствозамкнутое, так как средняя и малаяягодичные мышцызаключены в однофасциальное влагалище.

17.11. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caput ossis femoris). В связи с неполным соответствием суставных поверхностей головки бедра ивертлужной впадины последняя дополняется хрящевой губой (рис. 17.11).

Капсула сустава прикрепляется по краю вертлужной впадины кнаружи от хрящевойгубы. На бедре суставная капсула спереди охватывает всю шейку домежвертельной линии, а сзади не доходит на 1/3 шейки бедра домежвертельной бугристости.

Рис. 17.11. Тазобедренный сустав (вскрытый) (из: Синельников Р.Д., 1952) 1 - полулуннаяповерхность; 2 - ямка вертлужной впадины; 3 - прямая мышца бедра; 4 -хрящевая губа; 5 - связка головки бедра; 6 - головка бедренной кости; 7 - суставная капсула (отвернута); 8 - поперечная связка вертлужнойвпадины; 9 - запирательная мембрана; 10 - суставная губа

Вокруг шейки бедра в капсуле проходят циркулярные сухожильные волокна,образуя круговую зону (zona orbicularis). От головки бедра к ямкевертлужной впадины тянется связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris), в которой проходит ветвь запирательной артерии,кровоснабжающая часть головки бедра.

Суставная капсула укрепляется тремя связками: подвздошно-бедренной (lig.Bertinii), седалищно-бедренной и лобково-бедренной. Между этимисвязками суставная капсула тонкая, и в этих слабых местах могутпроисходить вывихи тазобедренного сустава.

Кровоснабжение сустава осуществляется ветвями глубокой артерии бедра, запирательнойартерии и ягодичных артерий. Иннервируется сустав ветвями бедренного,седалищного и запирательного нервов.

17.12. ОБЛАСТИ БЕДРА

Передняя и задняя области бедра (regiones femori anterior et posterior),ограничены сверху и спереди паховой складкой, сверху и сзади -ягодичной складкой, снизу - условной горизонтальной линией, проведенной на 2 поперечных пальца выше основания надколенника. Их разделяют двевертикальные линии, соединяющие надмыщелки бедра с передневерхней остью подвздошной кости снаружи и симфизом изнутри.

Кожа бедратонкая, подвижная, с хорошо развитыми потовыми (в верхних отделах) исальными железами. Иннервируется кожа бедренной ветвьюбедренно-полового, передними кожными ветвями бедренного нерва,латеральным кожным нервом бедра и кожной ветвью запирательного нерва (из поясничного сплетения) спереди и задним кожным нервом бедра (изкрестцового сплетения) сзади.

Подкожнаяклетчатка на бедре хорошо выражена и поверхностной фасцией, состоящейиз двух листков, делится на несколько слоев. В подкожной клетчатке,помимо названных кожных нервов, располагаются две группы поверхностныхлимфатических узлов (паховые и подпаховые) и поверхностные ветвибедренной артерии с сопровождаемыми венами: поверхностная надчревнаяартерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficilis), и наружныеполовые артерии ^а. pudendae externae). Кроме того, напереднемедиальной поверхности бедра вертикально проходит v. saphenamagna (рис. 17.12).

Рис. 17.12. Поверхностные образования передней области бедра в верхней трети: 1 - широкая фасция бедра; 2 - серповидный край; 3 - решетчатая фасция; 4 - поверхностные(подпаховые) лимфатические узлы; 5 - передние кожные ветви бедренногонерва; 6 - кожные ветви наружного кожного нерва бедра; 7 -поверхностные надчревные артерия и вена; 8 - поверхностные артерия ивена огибающие подвздошную кость; 9 - наружные половые артерия и вена;10 - большая подкожная вена

Собственнаяфасция бедра (широкая фасция; f. lata) представляет собой довольнотолстую фиброзную пластинку, особенно с наружной стороны, где в неевплетаются сухожильные волокна мышцы напрягателя широкой фасции. Этотутолщенный участок собственной фасции называетсяподвздошно-большеберцовым трактом и в хирургии используется дляпластических операций. Окружая бедро со всех сторон, фасция посылает кбедренной кости три межмышечных перегородки: медиальную, образующую,кроме того, фасциальное влагалище бедренного сосудисто-нервного пучка,латеральную и заднюю.

Таким образом, бедро делится на три костно-фасциальных ложа: переднее, внутреннее изаднее. Кроме того, в верхних отделах бедра (кнутри от портняжноймышцы) собственная фасция расщепляется на поверхностный и глубокийлистки. Поверхностный листок располагается впереди бедренных сосудов ивплетается в паховую связку. Внутренняя часть этого листка имеет массуотверстий, через которые поверхностные сосуды и нервы выходят вподкожную клетчатку, а v. saphena magna впадает в бедренную вену и носит название решетчатой фасции (f. CTibrosa). Если удалить решетчатуюфасцию, то обнаруживается небольшое углубление овальной формы (fossaovale), где располагается устье v. saphena magna, называемое hiatussaphenus. Этот участок собственной фасции является слабым местом, гдебедренные грыжи выходят в подкожную клетчатку, и называется наружным,или поверхностным, отверстием бедренного канала. Граница между плотнойнаружной и решетчатойвнутренней частьюфасции имеет утолщеннуюсерповидную форму (margo falciformis), заканчивающуюся верхним,вплетающимся в паховую связку, и нижним, сливаю- щимся кнутри отбедренной вены с глубоким листком, рожками.

Глубокий листок собственной фасции (f. рectinea) кнаружи от m. iliopsoasдостигает eminentia iliopectinea и называется подвздошно-гребешковойдугой, arcus iliopectineus, переходящей в над- костницу лобковой кости(lig. pectineale, seu Cooperi), опускается вниз позади бедренныхсосудов, покрывая гребешковую мышцу, и кнутри от бедренной венысливается с поверхностным листком. Таким образом, пространство,расположенное позади паховой связки, подвздошно-гребешковой дугойделится на два отдела: мышечную и сосудистую лакуны (рис. 17.13,17.14). Мышечная лакуна содержит m. iliopsoas, n. femoralis и n.cutaneus femoris laterlis, сосудистая (меньшая по объему) - бедренныеартерию, вену и 2-3 глубоких паховых лимфоузла Розенмюллера-Пирогова.

Рис. 17.13. Мышечная и сосудистая лакуны:

1 - паховая связка; 2 - подвздошная кость; 3 - подвздошно-гребешковаясвязка; 4 - глубокий листок широкой фасции; 5 - лакунарная связка; 6 -наружный кожный нерв бедра; 7 - m. iliopsoas; 8 - бедренный нерв; 9, 10 - бедренные артерия и вена; 11, 12 - внутреннее бедренное кольцо срасположенными в нем глубокими лимфатическими узлами

Эти лимфоузлы, расположенные во внутренних отделах сосудистой лакуны врыхлой жировой клетчатке, при повышении внутри- брюшного давления легко выдавливаются, и образуется бедренный канал. Сам канал - этомежфасциальная щель треугольной формы, кнутри от бедренной веныограниченная спереди поверхностным листком широкой фасции, сзади -глубоким листком, снаружи - фасциальным влагалищем бедренной вены.Внутренним отверсти- ем (или бедренным кольцом) бедренного канала,расположенным в брюшной полости (fossa femoralis) и покрытымвнутрибрюшной фасцией, является медиальная часть сосудистой лакуны.Бедренное

кольцо ограничено спередипаховой связкой, сзади - гребенчатой связкой, снаружи - бедренной веной и изнутри - лакунарной связкой.

Содержимым переднего костно-фасциального ложа являются мышцы - сгибатели бедраили разгибатели голени - и основной сосудисто-нервный пучок нижнейконечности (a., v., n. femorales). Передняя группа мышц образована m.tensor f. Мае, m. sartorius, m. iliopsoas и m. quadriceps famoris,состоящая из m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. vastus medialis и m. vastus intermedius.

Бедренныйсосудисто-нервный пучок в верхней трети бедра располагается между двумя листками собственной фасции в sulcus iliopectineus, где артериязанимает центральное положение, вена расположена кнутри от нее, а нерв - кнаружи и отделен от артерии глубокой пластинкой собственной фасции.На 5-6 см ниже паховой связки бедренный нерв распадается надвигательные и кожные ветви, прекращая свое существование, и лишь только одна длинная

Рис. 17.14. Поперечные срезы бедра в средней трети.

а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: 1 - медиальная широкая мышцабедра; 2 - портняжная мышца; 3 - короткая приводящая мышца; 4 - длинная приводящая мышца 5 - тонкая мышца; 6 - большая приводящая мышца; 7 -полуперепончатая мышца; 8 - полусухожильная мышца; 9 - двуглавая мышцабедра; 10 - латеральная широкая мышца бедра; 11 - промежуточная широкая мышца бедра; 12 - прямая мышца;

б -кровеносные сосуды и нервы плеча: 1 - бедренная вена, 2 - бедреннаяартерия; 3 - подкожный нерв; 4 - большая подкожная вена ноги; 5 -кожная ветвь запирательного нерва; 6 - задний кожный нерв бедра; 7 -седалищный нерв; 8, 9 - глубокие артерия и вена бедра

ветвь (n. saphenus) достигает стопы. На этом же уровне от бедренной артерии, помимо поверхностных ветвей, отходит самая крупная ветвь - глубокаяартерия бедра, отдающая две артерии, окружающие бедро, и в видепрободающих ветвей уходящая на заднюю поверхность. В средней третибедра пучок располагается между m. vastus medialis и m. adductor longus в sulcus femoralis anterior и покрыт спереди портняжной мышцей. В нижней трети бедра a. et v. femoralis и n. saphemus входят вбедренно-подколенный гунтеров канал, образованный m. vastus medialisснаружи, m. adductor magnus изнутри и lamina vastoadductoria спереди. В пределах этого канала бедренная артерия отдает нисходящую ветвьколена, которая вместе с n. saphenus через переднее отверстие,расположенное в сухожильной пластинке, выходит на поверхность бедра.

Содержимым медиального костно-фасциального ложа являются приводящие мышцы бедра:m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lougus, m. adductormagnus и m. gracilis. Здесь под гребенчатой мышцей (m. pectiineus)располагается второй сосудисто-нервный (запирательный) пучок бедра,проникающий на бедро из полости малого таза через запирательноеотверстие.

Содержимымзаднего костно-фасциального ложа являются мышцы-разгибатели бедра илисгибатели голени: полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышцыбедра и седалищный нерв с сопровождающими сосудами. Седалищный нерв вверхней трети бедра располагается под собственной фасцией междудвуглавой мышцей изнутри и нижним краем большой ягодичной мышцыснаружи, в средней и нижней трети нерв находится между двуглавой мышцей снаружи, полусухожильной и полуперепончатой мышцами изнутри.

17.13. ОБЛАСТИ КОЛЕНА

Колено (genu) ограничено двумя горизонтальными линиями, проведенными на 2поперечных пальца выше и ниже надколенника, а двумя вертикальнымилиниями, проходящими через надмыщелки бедра, делится на переднюю изаднюю области.

Кожа умеренной толщины,малоподвижная на костных выступах и более подвижная между ними.Подкожная клетчатка рыхлая, слабо развитая спереди и лучше - сзади. Помедиальной поверхности колена проходит v. saphena magna с n. saphenus, а по задней - v. saphena parva, которая в пределах области прободаетсобственную фасцию

Рис. 17.15. Топография подколенной ямки:

I - двуглавая мышца бедра; 2, 3 - полусухожильная и полуперепончатая мышцы бедра; 4 -подколенная мышца; 5 - икроножная мышца; 6 - седалищныйнерв; 7 - большеберцовый нерв; 8 - общий малоберцовый нерв; 9 -наружный кожный нерв икры; 10 - внутренний кожный нерв икры;

II - подколенная вена; 12 - подколенная артерия; 13 - глубокие подколенные лимфатические узлы; 14 - малая подкожная вена

и впадает в подколенную вену. Собственная фасция является продолжениемширокой фасции бедра, спереди и с боков она сливается с сухожилиями исвязками сустава, а сзади переходит в апоневроз голени. Под собственной фасцией спереди располагается сухожилие четырехглавой мышцы бедра,охватывающее надколенник и прикрепляющееся уже как собственная связканадколенника в области бугристости большеберцовой кости. При удалениисобственной фасции сзади обнажается подколенная ямка (fossa poplitea),имеющая форму ромба и ограниченная следующими мышцами: сверху и снаружи - сухожилием двуглавой мышцы бедра, сверху и изнутри - полусухожильной и полуперепончатой мышцами, снизу - двумя головками икроножной мышцы.Дном подколенной ямки являются подколенная поверхность бедренной кости, капсула коленного сустава и расположенная на них подколенная мышца (m. popliteus). Содержимым подколенной ямки являются жировая клетчатка, вкоторой расположены подколенные лимфати- ческие узлы, исосудисто-нервный пучок, состоящий из подколенной артерии, вены иконечного отдела седалищного нерва (рис. 17.15). Наиболее поверхностнорасполагается седалищный нерв, который в верхней части подколенной ямкиделится на общий малоберцовый (n. peroneus communis) и большеберцовый(n. tibialis) нервы. Общий малоберцовый нерв отклоняется кнаружи подсухожилие двуглавой мышцы по направлению к головке малоберцовой кости,где входит в верхний мышечно-малоберцовый канал. Большеберцовый нервнаправляется к нижнему углу подколенной ямки в составе основного пучка. От каждого из этих нервов на уровне середины подколенной ямки отходитпо кожному нерву икры (nn. cutaneus surae lateralis et medialis).Кпереди и изнутри от большеберцового нерва располагается подколеннаявена, и самое глубокое положение занимает a. poplitea. От подколеннойартерии отходят 5 ветвей к коленному суставу: aa. genus superiorlateralis et medialis, aa. genus inferior lateralis et nadialis и a.genus media, которые вместе с возвратными большеберцовыми артериями иветвями бедренной артерии образуют артериальную сеть сустава.

17.14. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав (articulatio genus) образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей и задней поверхностью надколенника(рис. 17.16). Суставные поверхности мыщелков неконгруэнтны, поэтому ихвыравнивают внутрисуставные хрящи -

а б

Рис. 17.16. Коленный сустав (из: Синельников Р.Д., 1952): а - невскрытый; б - вскрытый;

1 - надколенниковая поверхность; 2 - задняя крестообразная связка; 3 -передняя крестообразная связка; 4 - передняя мениско-бедренная связка; 5 - медиальный мениск; 6 - большеберцовая коллатеральная связка; 7 -собственная связка надколенника; 8 - суставная поверхностьнадколенника; 9 - малоберцовая коллатеральная связка; 10 - латеральныймениск; 11 - сухожилие двуглавой мышцы бедра; 12 - связка головкималоберцовой кости; 13 - головка малоберцовой кости; 14 - межкостнаямембрана голени; 15 - суставная мышца колена; 16, 17, 2 1 - сухожилиячетырехглавой мышцы бедра; 18 - надколенник; 19, 22 - медиальная илатеральная поддерживающие связки надколенника; 20 - бугристостьбольшеберцовой кости; 23 - поперечная связка колена

мениски. Латеральный мениск имеет форму буквы О, медиальный - буквы С. Спередиони своими смежными краями соединены при помо- щи поперечной связки(lig. trausversum), а наружные их края вплетаются в капсулу сустава.Особенностью сустава является наличие внутрисуставных связок (lig.cruciatum anterior et posterior), начинающихся в межмыщелковой ямкебедра и прикрепляющихся к межмыщелковому возвышению большеберцовойкости. Второй особенностью сустава является наличие большого количества заворотов, образующихся в силу разного уровня прикрепления фиброзной и синовиальной

Рис. 17.17. Синовиальные сумки коленного сустава

частей капсулы сустава и обеспечивающих больший объем сгибаний (рис. 17.17).Различают 9 основных заворотов: один непарный (recessus superior; часто сообщается с наднадколенниковой сумкой), 4 парных передних (2 верхних и 2 нижних) и 4 задних (2 верхних и 2 нижних).

Капсулу сустава укрепляют спереди сухожильные растяжения четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника, сзади - косая и дугообразнаяподколенные связки (lig. popliteum obliquum et arcuatum), снаружи -малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare), изнутри - большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale).

Иннервируется сустав ветвями общего малоберцового, большеберцового и подкожного (n.saphenus) нервов. Кровоснабжается коленный сустав за счетмногочисленных артерий, формирующих rete articulare genus, описанную впредыдущем разделе.

17.15. ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ

Области голени (regiones cruris), ограничены двумя горизонтальными линиями,проведенными через середину бугристости большеберцовой кости сверху иоснования лодыжек снизу. Двумя условными линиями, соединяющими лодыжки с мыщелками большеберцовой кости, голень делится на переднюю и заднююобласти.(рис. 17.18).

Кожа голенидовольно тонкая и подвижная, за исключением переднемедиальнойповерхности, где она практически прилежит к надкостнице большеберцовойкости. Иннервируется кожа n. saphenus спереди и изнутри, n. cutaneussurae lateralis и n. peroneus superficialis спереди и снаружи, n.cutaneus surae medialis сзади и изнутри и n. suralis внизу. Подкожнаяклетчатка рыхлая, умеренно развитая, за исключением переднемедиальнойстороны, где ее очень мало. В подкожной клетчатке, кроме названныхнервов, расположены медиально притоки v. saphena magna, латерально - v. saphena parva. Поверхностная фасция тонкая. Собственная фасция голени(f. CTuris) отличается достаточной прочностью и приобретает видапоневроза. В верхних отделах голени она сращена с мышцами, а на всемпротяжении медиальной повер- хности срастается с надкостницейбольшеберцовой кости. Окружая голень практически со всех сторон, онапосылает к малоберцовой кости две межмышечные перегородки - переднюю изаднюю и вместе с межкостной перегородкой делит голень на трикостно-фасциальных ложа: наружное, переднее и заднее.

Переднеекостно-фасциальное ложе содержит три мышцы, разгибающие стопу и пальцы, расположенные в один слой: m. tibialis anterior - изнутри, m. extensordigitorum longusснаружи, и в нижней половине голени между нимирасполагается m. extensor hallucis longus. В переднем фасциальном ложена межкостной мембране лежит a. tibialis anterior с двумясопровождающими венами и кнаружи от них глубокий малоберцовый нерв (n.peroneus profundus) - ветвь общего малоберцового нерва.

В наружном костно-фасциальном ложе располагаются длинная и короткаямалоберцовые мышцы (m. peroneus longus et brevis). В ложе латеральныхмышц из подколенной ямки между ножками длинной малоберцовой мышцы ишейкой малоберцовой кости проникает общий малоберцовый нерв (n.peroneus communis), который делится на поверхностный и глубокиймалоберцовые нервы. Глубокий малоберцовый нерв уходит в переднее ложе, а поверхностный спускается вниз в верхний мышечно-малоберцовый канал,затем проходит между

длинной и короткой малоберцовой мышцей и в нижней трети голени выходит в подкожную клетчатку.

В заднем костно-фасциальном футляре расположены сгибатели стопы ипальцев, которые глубоким листком собственной фасции делятся на дваслоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой представленикроножной (m. gastrocnemius), подошвенной (m. plantaris) икамбаловидной (m. soleus) мышцами, которые в нижних отделах голенисливаются своими сухожилиями, образуя одно мощное пяточное сухожилие(tendo calcaneus Achillis). Глубокий слой мышц составляют задняябольшеберцовая снаружи, длинный сгибатель пальцев - изнутри, и в нижней половине голени появляется длинный сгибатель большого пальца,прилежащий к малоберцовой кости и формирующий с костью нижниймышечно-малоберцовый канал (содержит a. et v. peronea).

Рис. 17.18. Поперечные срезы голени в средней трети:

а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: передняябольшеберцовая мышца; 2 - длинный сгибатель пальцев; 3 - задняя большеберцовая мышца; 4 -сухожилие подошвенной мышцы; 5 - икроножная мышца; 6 - камбаловиднаямышца; 7 - длинный сгибатель I пальца; 8 - длинная малоберцовая мышца; 9 - короткая малоберцовая мышца; 10 - длинный разгибатель I пальца; 11 - длинный разгибатель пальцев.

б -кровеносные сосуды и нервы голени: 1 - передние большеберцовые артерия и вены; 2, 3 - большая подкожная вена ноги, подкожный нерв; 4 - задниебольшеберцовые артерия и вены; 6, 7 - малая подкожная вена ноги имедиальный кожный нерв икры; 8 - малоберцовые артерия и вены; 9 -поверхностная ветвь малоберцового нерва; 10 - глубокая ветвьмалоберцового нерва

Между поверхностным и глубоким слоями мышц задней поверхности голени располагаетсяголеноподколенный канал (canalis cruropopliteus Gruberi), в которомпроходит основной сосудистонервный пучок, состоящий из заднейбольшеберцовой артерии (a. tibialis posterior) с двумя венами ибольшеберцового нерва (n. tibialis). Нерв на всем протяжении находитсякнаружи от артерии.

17.16. СТОПА

Верхней границей области стопы (regio pedis) являются условные линии, соединяющие верхушки лодыжек на тыле и подошве стопы.

Кожа тыльной поверхности стопы тонкая, подвижная, иннервируется nn. ratanei dorsalis medialis и intermedius (из поверхностного малоберцовогонерва), n. cutaneus dorsalis lateralis (из n. suralis) и n. saphenus.

Кожа подошвенной поверхности стопы толстая, неподвижная, лишена волосяногопокрова, но имеется большое количество потовых желез, иннервируетсянаружным и внутренним подошвенными нервами (из n. tibialis) и n.suralis.

Подкожнаяклетчатка на тыле слабо выражена, содержит многочисленные вены,образующие у оснований пальцев сеть, из которой формируется тыльнаявенозная дуга (arcus venosus dorsalis pedis), дающая начало большой ималой подкожным венам. Подкожная клетчатка подошвы хорошо выражена,имеет ячеистое строение, так как пронизана фиброзными перемычками,соединяющими кожу с апоневрозом. Поверхностная фасция слабо выражена.Собственная фасция по аналогии с кистью плотная, прочная, особенно наподошвенной стороне, где она имеет вид апоневроза, в дистальных отделах которого располагаются комиссуральные отверстия, пропускающие кпальцам сосуды и нервы. Поверхностный листок собственной фасции,окружая стопу, посылает две межмышечные перегородки к III и V плюсневым костям. Глубокий листок, покрывающий межкостные мышцы, образуетглубокое костно-фасциальное пространство, а на тыльной поверхностимежду глубоким и поверхностным листками располагается тыльноемежфасциальное пространство.

В тыльноммежфасциальном пространстве расположены в два слоя следующие мышцы: m.tibialis anterior, m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorumlongus - первый слой; m. extensor hallucis brevis и extensor digitorumbrevis - второй слой.

Рис. 17.19. Артерии стопы (из: Синельников Р.Д., 1952): а - тыльная поверхность; б -подошвенная поверхность; 1 - передняя большеберцовая артерия; 2 -прободающая ветвь малоберцово артерии; 3 - тыльная артерия стопы; 4 -дугообразная артерия; 5 - глубока подошвенная ветвь; 6 - прободающиеветви; 7 - тыльные плюсневые артерии 8 - задняя большеберцовая артерия; 9 - медиальная подошвенная артерия 10 - латеральная подошвеннаяартерия; 11, 12 - поверхностная и глубокая ветв медиальной подошвеннойартерии; 13 - подошвенная дуга; 14 - подошвенны плюсневые артерии; 15 - собственные подошвенные пальцевые артерии

Основнымсосудисто-нервным пучком тыла стопы являются a. dorsalis pedis с двумявенами и глубокий малоберцовый нерв (рис. 17.19). Пучок проецируется от середины расстояния между лодыжками к I межпальцевому промежутку, гдеможно прощупать пульс. У основания пальцев тыльная артерия стопыформирует a. arcuata, от которой к пальцам отходят aа. metatarseaedorsales, разделяющиеся на тыльные пальцевые артерии.

Медиальное ложе подошвы стопы содержит мышцы, образующие возвышение большогопальца (mm. abductor hallucis, flexor hallucis brevis, adductorhallucis). Латеральное фасциальное ложе содержит мышцы мизинца (mm.abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, opponens digiti minimi).

В срединном ложе, сразу за апоневрозом, располагаются короткий сгибатель пальцев, квадратная мышца подошвы, сухожилия длинного сгибателяпальцев с червеобразными мышцами, мышца, приводящая в движение I палец, и сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

На подошвенной стороне стопы располагаются две борозды, в которых лежатсосуды и нервы. Медиальная борозда содержит медиальные подошвенныесосуды и нерв (из a. tibialis pasterior и n. tibialis). Латеральныеподошвенные сосуды и нерв, как и предыдущие, достигают стопы, проходячерез лодыжковый, пяточный и подошвенные каналы, а затем занимаютлатеральную борозду. A. plantais lateralis, более крупная, на уровне Vплюсневой кости поворачивает внутрь, образуя arcus plantaris, от которой отходят 4 a. metatarseае plantares, а из них возникают подошвенные пальцевые артерии.

17.17. ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Перевязку кровеносного сосуда в ране осуществляют при кровотечении из артерии или вены в результате травмы или прирассечении сосуда в процессе операции. При этом после осушения ранытампоном накладывают на конец кровоточащего сосуда кровоостанавливающий зажим, проводят под зажим лигатуру и завязывают первый узел. Зажиммедленно снимают и одновременно затягивают узел. Завязывают второй узел так, чтобы получился морской узел.

Перевязку кровеносного сосуда на протяжении выполняют обычно при повреждении магистральных сосудов. Показания к операции:

размозженная или огнестрельная рана, кровотечение из-за разрушения сосуда гнойнымпроцессом или опухолью, травматическая аневризма, ампутация конечности, когда наложение жгута невоз- можно (анаэробная инфекция, высокаяампутация и т.д.).

Наиболее частооперацию выполняют под местной инфильтрационной анестезией по А.В.Вишневскому. Существуют прямой и околь- ный доступы ксосудисто-нервному пучку в зависимости от отношения разреза кпроекционной линии сосудов и нервов. Окольный доступ выполняют вслучаях, когда сосудисто-нервный пучок лежит поверхностно или в егопроекции располагаются поверхностные вены и кожные нервы. Послевведения новокаина во влагалище сосудистонервного пучка тупым путемвыделяют артерию. Лигатурной иглой Дешана со стороны нерва проводят под артерию лигатуру и завязывают ее хирургическим узлом. Отступив вдистальном направлении на 2 см аналогично накладывают вторую лигатуру. Между наложенными лигатураминакладывают прошивную лигатуру. Артерию рассекают между дистальной ипрошивной лигатурой. На центральном отрезке сосуда остается двелигатуры, что позволяет избежать вторичного кровотечения из-засоскальзывания лигатуры. Пересечение артерии выполняют для денервациисосуда и улучшения окольного кровообращения в конечности. Для улучшения микроциркуляции в некоторых случаях одновременно производят перевязкуодноименной вены по методу Оппеля.

Перевязка плечевой артерии на плече. Больного укладывают на операционный стол, руку помещают на приставном столике в положении супинации. Проекционная линия плечевой артерии проходит отвершины подмышечной впадины до середины расстояния между медиальнымнадмыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы. Разрез поверхностныхтканей длиной 8-10 см проводят, отступив 2 см кнаружи от проекционной линии. Плечевую фасцию рассекают пожелобоватому зонду, двуглавую мышцу отводят кнаружи. Через заднююстенку фасциального футляра мышцы, которая одновременно являетсяпередней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, обнажают плечевуюартерию, срединный нерв и плечевые вены. На плечевую артерию накладывают лигатуры, между которыми сосуд пересекают. Окольное кровообращениепосле перевязки плечевой артерии осуществляется по ветвям глубокойартерии плеча - срединной и лучевой окольным артериям, которыеанастомозируют с возвратными лучевой и межкостной артериями.

Перевязка лучевой артерии на предплечье. Проекционная линия лучевой артерии на предплечье проходит от медиального краясухожилия двуглавой мышцы до точки, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка).Рассекают поверхностные ткани разрезом по проекционной линии длиной 6-8 см, между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти выделяютлучевую артерию, соименные вены и поверхностную ветвь лучевого нерва.Окольное кровообращение после перевязки лучевой артерии осуществляетсяпо анастомозам с локтевой артерией (поверхностная и глубокая ладонныедуги и артериальная сеть лучезапястного сустава).

Перевязка бедренной артерии. Проекционная линия бедренной артерии при ротированной кнаружи, слегка согнутой вколенном итазобедренном суставахконечности проходит от серединыпаховой связки до приводящего бугорка бедренной кости (линия Кэна).Перевязку бедренной артерии лучше производить ниже уровня отхождения от нее глубокой артерии бедра. Разрез длиной 8-10 см выполняют попроекционной линии в средней трети бедра.Портняжную мышцуотводяткнаружи. Бедренная артерия занимает в сосудисто-нервном пучке наиболееповерхностное положение. После ее перевязки окольное кровообращениеосуществляется по анастомозам между ветвями глубокой артерии бедра иартериальной сетью коленного сустава.

17.18. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Гнойные заболевания мягких тканей являются наиболее частой хирургическойпатологией конечностей. Оперативное вмешательство показано в стадиигнойного расплавления тканей, при обширном очаге инфильтрации мягкихтканей с абсцедированием и лимфангитом. Операция должна обеспечиватьвскрытие всех гнойных затеков, их дренирование и ликвидацию гнойногоочага.

17.18.1. Операции при флегмонах конечностей

Поверхностные гнойные очаги локализуются в основном в подкожной жировой клетчатке(поверхностные флегмоны, фурункулы, карбункулы, гидрадениты,поверхностные аденофлегмоны, нагноившиеся атеромы). Операцию выполняютпод местной анестезией. При этом гнойные очаги вскрывают в областинаиболее выраженной

флюктуации или вцентре инфильтрата. После опорожнения полости гнойного очага еедренируют и накладывают повязку с гипертоническим раствором.

Положение и распространение глубоких флегмон конечностей определяютсятопографией фасциальных футляров, сосудистонервных пучков иклетчаточных пространств конкретных областей конечностей. Всоответствии с этим осуществляют оперативный доступ (рис.17.20).Операцию выполняют под наркозом, внутрикостным обезболиванием илифутлярной анестезией. После рассечения поверхностных тканей исобственной фасции в более глубокие слои проникают тупым путем,пользуясь анатомическим пинцетом, кровоостанавливающим зажимом иликорнцангом. Вскрывают и обследуют гнойную полость, тупым разъединениемтканей ликвидируют карманы и затеки. При необходимости выполняютдополнительный разрез или контрапертуру. После опорожнения гнойнойполости ее дренируют марлевыми или резиновыми выпускниками, вводятрезиновые и полихлорвиниловые трубки для введения антисептиков иантибиотиков. Избегают контакта дренажей с крупными сосудами дляпрофилактики пролежня сосуда и последующего кровотечения.

Рис. 17.20. Разрезы при флегмонах конечностей

17.18.2. Операции при панарициях

Больные с гнойными заболеваниями пальцев (панариции) представляют наиболееобширную группу амбулаторных хирургических больных. В возникновениипанарициев доминирующую роль играют открытые микротравмы и колотыеранения пальцев. Анатомические особенности строения тканей кистиопределяют своеобразие течения гнойных процессов.

Панариции ладонной поверхности пальцев (рис. 17.21)

Кожный панариций представляет гнойную полость в толще эпидермиса и, как правило, является следствием нагноения водяных мозолей. При небольших невскрытых очагах удаляютгнойную жидкость примочками 96% этилового спирта, смазывают растворомбриллиантового зеленого. При обширных или вскрывшихся кожных панарициях осторожно удаляют отслоенный эпидермис, осушают рану и смазываютраствором бриллиантового зеленого.

Подкожный панариций чаще локализуется на ладонной поверхности ногтевой фаланги. Из-за наличияфиброзных перегородок в толще подкожной жировой клетчатки воспалениеимеет тенденцию к гнойному расплавлению тканей и быстромураспространению вглубь.

Операциювыполняют под проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту. Наоснование пальца накладывают жгут. На тыле основной фаланги слатеральной и медиальной сторон внутрикожно вводят 1-2% растворновокаина и через полученные «лимонные корочки» иглу продвигают кладонной поверхности с одновременным введением 5-10 мл растворановокаина. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Разрезы при локализации панариция на средней и основной фалангах выполняют наладонно-боковых поверхностях и не распро- страняют на межфаланговыескладки (разрезы Клаппа) (рис.17.22). При этом не повреждаются рабочая(ладонная) поверхность пальца и сосудисто-нервные пучки. Сквозноедренирование осуществляют резиновой лентой.

При локализации панариция на ногтевой фаланге на одной ее боковойповерхности выполняют клюшкообразный разрез, на другой накладываютконтрапертуру (разрез Зегессера). Осуществляют сквозное дренированиерезиновой лентой. Этот разрез позволяет избежать денервации фаланги.

Сухожильный панариций - воспаление синовиального влагалища сухожилия (тендовагинит), сопровождается сдавлением гнойным

Рис. 17.21. Виды панарициев (из: Гостищев В.К.,1996):

1-4 - паронихии; 5 - кожный; 6 - подкожный; 7 - кожно-подкожный «в видезапонки»; 8 - сухожильный; 9 - суставной; 10-12 - костный

Рис. 17.22. Разрезы при панарициях.

Разрезы при подкожном панариции ногтевой фаланги на III пальце -клюшкообразные разрезы, на IV пальце - разрез Зэгессера. Разрезы присухожильном панариции пальцев кисти по Клаппу, IV пальца - по Канавелу(при некрозе сухожилия). Разрезы при флегмонах кисти. Обозначена«запретная зона тенара»

содержимымбрыжеечки сухожилия и проходящих в ней кровеносных сосудов. Принесвоевременной операции это приводит к некрозу сухожилия.

Операцию выполняют под проводниковой анестезией по Брауну- Усольцевой: 0,5-1%раствор новокаина вводят с тыльной поверхности кисти в дистальныеотделы межпястных промежутков до ладонной поверхности. Анестезиянаступает через 5-10 мин.

Выполняютразрезы на средней и основной фалангах, через которые вскрываютсиновиальное влагалище пальца. Производят сквозное дренированиерезиновой лентой. Во избежании повреждения брыжеечки сухожилия лентупроводят над сухожилием.

Притендовагините I пальца выполняют разрезы Клаппа на основной фаланге,вскрывают и дренируют лучевую синовиальную сумку разрезом в областивозвышения большого пальца. При этом для сохранения ветвей срединногонерва отступают от складки тенара кнаружи на 1 см.

При тендовагините V пальца, кроме разрезов Клаппа, на средней и основнойфалангах вскрывают и дренируют локтевую синовиальную сумку разрезом понаружному краю гипотенара.

Панариции тыльной поверхности пальцев

Подногтевой панариций вскрывают под местной анестезией путем полного или частичного удаления ногтевой пластинки.

Околоногтевой панариций (паронихий) оперируют, используя проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту.Околоногтевой панариций бокового ногтевого валика вскрывают продольнымразрезом бокового валика. Околоногтевой панариций заднего ногтевоговалика вскрывают П-образным разрезом. Под выкроенный лоскут в качестведренажа укладывают резиновую ленту.

17.18.3. Операции при флегмонах кисти

Комиссуральную флегмону вскрывают продольным разрезом в промежутке между головками пястных костей.Используют проводниковую анестезию по Брауну-Усольцевой.

Флегмоны срединного ложа (подапоневротическая флегмона), ложа тенара и гипотенара вскрывают продольными одиночными или парными разрезами, избегая поврежденияветвей срединного и локтевого нервов. Эффективным является сквозноедренирование.

17.19. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

Ампутация - усечение конечности на протяжении кости. Удаление периферической части конечности на уровне сустава без пересечения кости называется экзартикуляцией. Эти операции относятся к категории калечащих операций, и определениепоказаний является сложной задачей. Ампутации и экзартикуляциипроизводят при травмах с нарушением жизнеспособности периферическойчасти конечности, синдроме длительного раздавливания, гангренеконечности из-за различных причин (патология сосудов, ожоги, отморожения и т.д.), прогрессирующей газовой гангрене, некоторых гнойныхпроцессах, онкологической патологии. При выполнении операции, ввиду

физической и психологической тяжести операционной травмы, чаще используют общее обезболивание.

Классифицируют ампутации по разным признакам. По времени возникновения показанийвыделяют первичные, вторичные и повторные (реампутации). По видурассечения мягких тканей различают круговые (циркулярные),эллипсовидные и лоскутные ампутации (рис. 17.23).

Рис. 17.23. Разрезы мягких тканей при ампутациях (из: Матюшин И.Ф., 1982):

1 - циркулярный (круглый); 2 - овальный (эллипсоидный); 3 - в виде ракетки; 4 - двухлоскутный; 5 - однолоскутный

Способ укрытия культи кости при ампутации определяет опороспособность культиконечности. В зависимости от используемых тканей выделяют кожную,фасциопластическую, миопластическую и костно-пластическую ампутации.

Создание запаса мягких тканей для укрытия культи кости обеспечиваетсясдвиганием их в проксимальном направлении при послойном рассечении(рис. 17.24). При гильотинной ампутации не производят их оттягивание икостную культю не укрывают. Операцию применяют при газовой гангрене,тяжелом состоянии больного. Одномоментная

Рис 17.24. Способы рассечения мягких тканей при ампутациях (из: Матюшин И.Ф., 1982):

а - гильотинная ампутация; 1 - кость; 2 - надкостница; 3 - мышцы; 4 -собственная фасция; 5 - подкожный жировой слой; 6 - кожа; б -одномоментная ампутация; в - двухмоментная ампутация; г - трехмоментная ампутация; д - фасциопластическая ампутация; е - тендопластическаяампутация

ампутация позволяет создатьзапас поверхностных тканей, которыми укрывают культю кости (кожная ифасциопластическая ампутации). При двух- и трехмоментной ампутацияхсоздается запас мышечных тканей для укрытия опила кости(миопластическая ампутация).

Этапыоперации: обезболивание, наложение жгута, послойное рассечение тканей,перевязка сосудов, обработка нервов, рассечение и смещение надкостницы, пересечение кости, снятие жгута, послойное ушивание раны и еедренирование, послеоперационная иммобилизация культи.

17.20. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Наряду с консервативным лечением костной патологии, в травматологии иортопедии применяются оперативные методы лечения. Наиболее типичнымиоперациями на опорно-двигательном аппарате (на костях и суставах)являются:

Скелетное вытяжение - сопоставление костных отломков путем их дозированного и разнонаправленного растяжения специальными приспособлениями.

Остеотомия - рассечение кости для исправления формы, оси, уда- ления измененной костной ткани и т.д.

Трепанация - наложение отверстия в кости для доступа к другим структурам, вскрытия патологического очага.

Секвестр- и некрэктомия - удаление гнойного или некротизированного участка кости.

Шов и склеивание кости - соединение костных отломков шовным материалом (проволокой, лавсановой лентой, кетгутом) или клеем.

Экстра- и интрамедуллярный остеосинтез - соединение костных отломков металлическими конструкциями,накладываемыми на поверхность кости или вводимыми в костно-мозговойканал

(рис. 17.25).

Костная пластика - соединение костных отломков костным трансплантатом (рис. 17.26).

Компрессионно-дистракционный остеосинтез - соединение костей аппаратами (рис. 17.27) Илизарова или другимиаппаратами для фиксации спицами костных отломков вне места перелома.

Рис. 17.25. Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости металлическим штифтом (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М., 1996)

Рис. 17.26. Костная пластика по Чаклину (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н.,

Бомаш Ю.М., 1996)

Рис. 17.27. Аппарат Г.А. Илизарова (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н.,

Бомаш Ю.М., 1996)

17.21. ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ

Среди типовых операций на суставах наиболее известными являются:

Пункция сустава - чрескожный прокол капсулы сустава с лечебной или диагностической целью.

Артротомия - вскрытие полости сустава для дренирования полости сустава или с цельюдоступа в полость для последующего оперативного вмешательства.

Артродез (син.: артрориз) - ортопедическая операция фиксации сустава в заданном положении.

Резекция сустава - удаление суставных поверхностей и капсулы сустава с последующим артродезом.

Артропластика - восстановление функции сустава путем замещения его поврежденных структур.

Протезирование сустава - замещение резецированного сустава искусственным эндопротезом.

17.22. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

17.1. Хирург обнажает подмышечный сосудисто-нервный пучок разрезом по переднейгранице подмышечной области. При этом первым анатомическимобразованием, с которым он встретится, является:

1. Подмышечная артерия.

2. Подмышечная вена.

3. Плечевое сплетение.

17.2. В подмышечной впадине, на уровне ключично-грудного треугольника, стволыплечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:

3. Сверху и спереди.

4. Сверху и сзади.

5. Со всех сторон.

17.3. В подмышечной впадине, на уровне подгрудного треугольника, нервыплечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:

1. Медиально, латерально и спереди.

2. Медиально, латерально и сзади.

3. Сверху и спереди.

4. Сверху и сзади.

5. Со всех сторон.

17.4. При флегмоне подмышечной впадины гнойный затек в заднем фасциальном ложе плеча развивается по ходу:

1. Длинной головки трехглавой мышцы плеча.

2. Клювовидно-плечевой мышцы.

3. Лучевого нерва.

17.5. В области плеча располагаются два фасциальных ложа из перечисленных:

1. Заднее.

2. Латеральное.

3. Переднее.

17.6. В переднем фасциальном ложе плеча располагаются три мышцы из перечисленных:

1. Двуглавая мышца плеча.

2. Трехглавая мышца плеча.

3. Клювовидно-плечевая мышца.

4. Круглый пронатор.

5. Плечевая мышца.

17.7. Хирург обнажил плечевую артерию в верхней трети плеча с целью

ее перевязки и решает вопрос об уровне перевязки: до или после отхождения глубокой артерии плеча. Определите предпочтительный уровень с позициивосстановления кровоснабжения дистального отдела конечности:

1. Предпочтительнее перевязка до отхождения глубокой артерии плеча.

2. Предпочтительнее перевязка после отхождения глубокой артерии плеча.

3. Одинаково возможны оба уровня перевязки.

17.8. У больного с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейкисформировалась обширная гематома в области перелома, вероятнее всего врезультате повреждения:

1. Артерии, питающей плечевую кость.

2. Глубокой артерии плеча.

3. Задней артерии, огибающей плечевую кость.

4. Плечевой артерии.

17.9. В период формирования костной мозоли после закрытого перелома плечевойкости в средней трети у больного развилось затрудненное разгибаниекисти, I, II и III пальцев, кисть и пальцы находятся в согнутомположении, нарушена чувствительность тыльной поверхности указанныхпальцев и соответствующего участка тыла кисти, что явилось результатомсдавления:

2. Лучевого нерва.

3. Мышечно-кожного нерва.

4. Срединного нерва.

17.10. Венепункция в локтевой ямке может сопровождаться резкой болезненностью припопадании некоторых вводимых веществ в окружающие ткани, котораяобусловлена:

1. Раздражением кожных рецепторов.

2. Раздражением расположенных вблизи кожных нервов.

3. Раздражением околовенозного нервного сплетения.

4. Раздражением срединного нерва.

17.11. У больного косая резаная рана в нижней трети передней областипредплечья. При обследовании обнаружены отсутствие сгибания I, II, IIIпальцев, расстройства кожной чувствительности на ладонной поверхностипервых трех пальцев и соответствующей им части ладони, что указывает на повреждение:

2. Поверхностной ветви лучевого нерва.

3. Срединного нерва.

17.12. Установите соответствие наименования соединительнотканных оболочек нерва их определению:

1. Эпиневрий наружный.

2. Эпиневрий внутренний.

3. Периневрий.

4. Эндоневрий.

A. Соединительнотканная оболочка нервного пучка.

Б. Соединительная ткань в нервном пучке между нервными волокнами.

B. Соединительная ткань между нервными пучками.

Г. Соединительнотканная оболочка вокруг нервного ствола.

17.13. Воспалительные процессы на ладонной поверхности пальцев и кисти сопровождаютсявыраженным отеком тыла кисти, что обусловлено:

1. Распространением отека по межфасциальным клетчаточным щелям.

2. Преимущественным расположением на тыле кисти поверхностных вен.

3. Переходом на тыл кисти основной массы лимфатических сосудов.

17.14. Одним из осложнений острого гнойного тендовагинита является некроз сухожилий сгибателей пальца, что обусловлено:

1. Сдавлением сухожилия гноем, накапливающимся в синовиальном влагалище.

2. Гнойным расплавлением сухожилия в синовиальном влагалище.

3. Сдавлением брыжеечки сухожилия гноем, накапливающимся в синовиальном влагалище.

17.15. У больного сахарным диабетом постинъекционная флегмона подъягодичногопространства распространилась в виде гнойного затека в заднеефасциальное ложе бедра по ходу:

1. Двуглавой мышцы бедра.

2. Полуперепончатой мышцы.

3. Полусухожильной мышцы.

4. Седалищного нерва.

17.16. Сосудистая лакуна ограничена:

1. Спереди.

2. Сзади.

3. Снаружи.

4. Изнутри.

A. Гребенчатой связкой. Б. Лакунарной связкой.

B. Паховой связкой.

Г. Подвздошно-гребенчатой дугой.

17.17. Внутреннее кольцо бедренного кана ла ограничено:

1. Спереди.

2. Сзади.

3. Латерально.

4. Медиально.

A. Бедренной веной.

Б. Гребенчатой связкой.

B. Лакунарной связкой. Г. Паховой связкой.

17.18. Содержимым бедренного канала является:

1. Бедренная артерия.

2. Бедренная вена.

3. Бедренная грыжа.

4. Бедренный нерв.

17.19. Из кровеносных сосудов бедра для операции аортокоронарного шунтирования в качестве свободного сосудистого трансплантата используются:

1. Бедренная артерия.

2. Бедренная вена.

3. Большая подкожная вена.

4. Глубокая артерия бедра.

5. Запирательная артерия.

17.20. В голеноподколенном канале располагаются следующие артерия, вены и нерв:

1. Передние большеберцовые артерия и вены.

2. Задние большеберцовые артерия и вены.

3. Малоберцовые артерия и вены.

4. Большеберцовый нерв.

5. Глубокий малоберцовый нерв.

6. Поверхностный малоберцовый нерв.

17.21. В хирургическое отделение поступил мальчик с тупой травмой латеральнойповерхности голени в верхней трети (удархоккейной клюшкой). Нарентгенограмме костных изменений нет. Клинически: опущен латеральныйкрай стопы, нарушена чувствительность кожи латеральной части тыластопы, кроме I межпальцевого промежутка. Такая клиническая картинасоответствует повреждению:

1. Большеберцового нерва.

2. Глубокого малоберцового нерва.

3. Общего малоберцового нерва.

4. Поверхностного малоберцового нерва.

17.22. Операция фиксации сустава в заданном положении называется:

1. Артродезом.

2. Артролизом.

3. Артропластикой.

4. Артротомией.

5. Резекцией сустава.

17.23. Операция восстановления подвижности в суставе путем иссечения фиброзныхсращений между суставными поверхностями называется:

1. Артродезом.

2. Артролизом.

3. Артропластикой.

4. Артротомией.

5. Резекцией сустава.

17.24. Операция воссановления функции сустава путем замещения поврежденных илифункционально непригодных его элементов называется:

1. Артродезом.

2. Артролизом.

3. Артропластикой.

4. Артротомией.

5. Резекцией сустава.

17.25. Апериостальный способ обработки кости при ампутации конечности состоит в рассечениинадкостницы, сдвигании ее дистально и распиле кости:

1. По краю рассеченной надкостницы.

2. Тотчас отступив от края рассеченной надкостницы.

3. Отступив от края надкостницы на 3-5 мм.

4. Отступив от края надкостницы на 5-10 мм.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание в хирургической стоматологии

6.1 - 1.

6.2 - 1.

6.3 - 4.

6.4 - 4.

6.5 - 4.

6.6 - 2.

6.7 - 4.

6.8 - 3.

6.9 - 3.

6.10 - 2.

6.11 - 1.

6.12 - 5.

6.13 - 5.

Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы

8.1 - 1, 5, 2, 4, 3, 6.

8.2 - 1б, 2В, 3А

8.3 - 5, 8, 7, 3, 4, 2, 9, 1, 6.

8.4 - 2.

8.5 - 3.

8.6 - 2.

8.7 - 2.

8.8 - 3.

8.9 - 3, 4.

8.10 - 2, 4, 5, 6.

8.11 - 1, 6, 4, 2, 5, 3, 7.

8.12 - 5.

8.13 - 1, 3, 4, 7.

8.14 - 2.

8.15 - 3.

8.16 - 5.

8.17 - 3.

8.18 - 2.

8.19 - 3.

8.20 - 2.

8.21 - 5, 6, 4, 2, 1, 3.

8.22 - 3, 5.

8.23 - 1.

8.24 - 5.

8.25 - 6, 1, 4, 2, 3, 5.

8.26 - 1, 5.

8.27 - 2, 3, 4.

8.28 - 1, 2, 3, 5, 6.

8.29 - 1, 5.

8.30 - 2, 4, 5.

8.31 - 1.

8.32 - 1б, 2А, 3В.

Глава 9. Оперативная хирургия мозгового отдела головы

9.1 - 2.

9.2 - 2.

9.3 - 2.

9.4 - 2, 5.

9.5 - 1, 3.

9.6 - 3, 4, 5.

9.7 - 3.

9.8 - 3.

9.9 - 2.

9.10 - 4.

9.11 - 3.

9.12 - 2.

9.13 - 2.

9.14 - 3.

9.15 - 2.

9.16 - 5.

9.17 - 2.

9.18 - 1.

9.19 - 2.

9.20 - 3, 5.

Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы

10.1 - 1. 10.19 - 2. 10.37 - 2.

10.2 - 3. 10.20 - 2. 10.38 - 4.

10.3 - 4. 10.21 - 3. 10.39 - 1.

10.4 - 4. 10.22 - 2. 10.40 - 2.

10.5 - 2. 10.23 - 4. 10.41 - 4.

10.6 - 3. 10.24 - 3. 10.42 - 2, 3, 4.

10.7 - 5. 10.25 - 1, 2. 10.43 - 4.

10.8 - 3. 10.26 - 1. 10.44 - 2, 3, 4, 5.

10.9 - 3, 5. 10.27 - 3. 10.45 - 3.

10.10 - 1. 10.28 - 1, 2, 6. 10.46 - 1, 2, 3.

10.11 - 5. 10.29 - 1, 2, 3, 6. 10.47 - 1, 4, 5.

10.12 - 1б, 2а, 3в. 10.30 - 3. 10.48 - 1, 3, 4, 5.

10.13 - 4. 10.31 - 2. 10.49 - 1.

10.14 - 2, 6, 4, 3, 1, 5. 10.32 - 2. 10.50 - 2.

10.15 - 1. 10.33 - 3, 4, 5. 10.51 - 1.

10.16 - 3. 10.34 - 4. 10.52 - 2.

10.17 - 2. 10.35 - 2, 3. 10.53 - 1, 2, 3, 4.

10.18 - 4. 10.36 - 1, 2.

Глава 11. Оперативная хирургия лицевого отдела головы

11.1 - 4. 11.21 - 3. 11.41 - 1. 11.61 - 4.

11.2 - 4. 11.22 - 4. 11.42 - 5. 11.62 - 1.

11.3 - 3. 11.23 - 3. 11.43 - 3. 11.63 - 5.

11.4 - 5. 11.24. - 5. 11.44 - 4. 11.64 - 3.

11.5 - 5. 11.25. - 3. 11.45 - 1. 11.65 - 2.

11.6 - 3. 11.26. - 4. 11.46 - 2. 11.66 - 5.

11.7 - 4. 11.27 - 5. 11.47 - 1. 11.67 - 4.

11.8 - 5. 11.28 - 5. 11.48 - 2. 11.68 - 1.

11.9 - 2. 11.29 - 3. 11.49 - 5. 11.69 - 3.

11.10 - 5. 11.30 - 5. 11.50. - 3. 11.70 - 5.

11.11 - 1. 11.31 - 2. 11.51. - 4. 11.71 - 2.

11.12 - 1. 11.32 - 2. 11.52. - 5. 11.72 - 2.

11.13 - 2. 11.33 - 3. 11.53 - 3. 11.73 - 4.

11.14 - 1. 11.34 - 4. 11.54 - 3. 11.74 - 5.

11.15 - 2. 11.35 - 3. 11.55 - 5. 11.75 - 1.

11.16 - 4. 11.36 - 3. 11.56 - 1. 11.76. - 5.

11.17 - 5. 11.37 - 5. 11.57 - 1. 11.77. - 3.

11.18 - 2. 11.38 - 2. 11.58 - 1. 11.78. - 2.

11.19 - 2. 11.39 - 3. 11.59 - 2.

11.20 - 3. 11.40 - 5. 11.60 - 1.

Глава 12. Топографическая анатомия шеи

12.1 - 2, 4, 5. 12.24 - 3, 5.

12.2 - 1, 3. 12.25 - 1.

12.3 - 2. 12.26 - 3, 4.

12.4 - 1Б, 2В, 3А. 12.27 - 2, 3, 7.

12.5 - 1В, 2А, 3Б. 12.28 - 3.

12.6 - 1В, 2Б, 3А. 12.29 - 3.

12.7 - 3, 5, 2, 1, 4. 12.30 - 4.

12.8 - 1, 2. 12.31 - 2, 3.

12.9 - 1, 2, 4, 6. 12.32 - 4.

12.10 - 1, 2, 3, 4, 5. 12.33 - 2.

12.11 - 1, 2, 5. 12.34 - 2.

12.12 - 1, 2, 3, 5. 12.35 - 2.

12.13 - 2. 12.36 - 3.

12.14 - 4. 12.37 - 1.

12.15 - 2. 12.38 - 3.

12.16 - 2. 12.39 - 1.

12.17 - 4. 12.40 - 2.

12.18 - 2. 12.41 - 2.

12.19 - 3. 12.42 - 1.

12.20 - 2. 12.43 - 4.

12.21 - 4. 12.44 - 2.

12.22 - 3. 12.45 - 3.

12.23 - 4.

Глава 13. Оперативная хирургия шеи

13.1 - 2, 3. 13.12 - 2.

13.2 - 2, 4, 5. 13.13 - 5.

13.3 - 3. 13.14 - 3.

13.4 - 4. 13.15 - 4.

13.5 - 2. 13.16 - 3.

13.6 - 2, 4. 13.17 - 3.

13.7 - 1. 13.18 - 1В, 2Г, 3А, 4Б.

13.8 - 1, 5. 13.19 - 3.

13.9 - 3, 2, 4, 1, 6, 5. 13.20 - 3.

13.10 - 5, 1, 3, 2, 4, 6. 13.21 - 1, 3, 5.

13.11 - 2.

Глава 14. Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди

14.2 - 2. 14.28 - 1АБВДЕ, 2ГЖЗ.

14.3 - 2. 14.29 - 3, 4, 1, 2.

14.4 - 2. 14.30 - 2.

14.5 - 2. 14.31 - 2.

14.6 - 1. 14.32 - 1В, 2А, 3Г, 4Б.

14.7 - 1. 14.33 - 1В, 2Г, 3Б, 4А.

14.8 - 3Б. 14.34 - 2.

14.9 - 3. 14.35 - 4.

14.10 - 3. 14.36 - 3.

14.11 - 2. 14.37 - 3.

14.12 - 1. 14.38 - 2.

14.13 - 2. 14.39 - 3.

14.14 - 2. 14.40 - 4.

14.15 - 3. 14.41 - 4.

14.16 - 2. 14.42 - 3.

14.17 - 3. 14.43 - 2.

14.18 - 2. 14.44 - 6, 5, 1, 4, 3.2

14.19 -1В, 2Д, 3Г, 4А, 5Б. 14.45 - 2.

14.20 - 2. 14.46 - 5.

14.21 - 2. 14.47 - 3.

14.22 - 3. 14.48 - 3.

14.23 - 1В, 2Д, 3А, 4Г, 5Б. 14.49 - 1.

14.24 - 1, 2. 14.50 - 2.

14.25 - 4. 14.51 - 2.

14.26 - 3. 14.52 - 1, 2, 3, 7.

Глава 15. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота

15.1 - 2 15.26 - 2

15.2 - 2, 4, 7, 1, 5, 6, 3 15.27 - 2, 4

15.3 - 3 15.28 - 2, 4, 3, 1

15.4 - 1, 3, 5 15.29 - 2

15.5 - 2 15.30 - 1, 4, 5

15.6 - 3 15.31 - 1, 3, 5, 7, 8

15.7 - 2 15.32 - 2, 4, 6

15.8 - 2 15.33 - 3

15.9 - 3 15.34 - 1

15.10 - 1 15.35 - 4

15.11 - 4 15.36 - 2, 4, 5

15.12 - 3 15.37 - 1

15.13 - 3 15.38 - 2

15.14 - 2, 4, 5, 6 15.39 - 2

15.15 - 1, 3, 7, 8, 9 15.40 - 2

15.16 - 1Д, 2В,Е, 3Б, 4Г, 5А, 6Ж 15.41 - 3, 1, 2

15.17 - 1Б, 2Е, 3Д, 4В,Г, 5Ж, 6А 15.42 - 1

15.18 - 1, 4, 5 15.43 - 3

15.19 - 1Ж, 2А,Е, 3Б,В,Г, 4Д 15.44 - 2, 3, 5, 7

15.20 - 4 15.45 - 1, 4, 6

15.21 - 1 15.46 - 2

15.22 - 2 15.47 - 1

15.23 - 4 15.48 - 3

15.24 - 2, 3 15.49 - 1, 2

15.25 - 1

Глава 16. Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза

16.1 -

16.2 -

16.3 -

16.4 -

16.5 -

16.6 -

16.7 -

16.8 -

16.9 - 16.10

Глава 17. Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей

17.1 - 2.

Оглавление темы "Локтевой сустав, articulatio cubiti. Передняя область предплечья. Клетчаточное пространство Пароны - Пирогова.": 1. Локтевой сустав, articulatio cubiti. Внешние ориентиры локтевого сустава. Проекция суставной щели локтевого сустава. Строение локтевого сустава. Капсула локтевого сустава. 2. Слабое место локтевого сустава. Связки локтевого сустава. Кровоснабжение и иннервация локтевого сустава. 3. Артериальные коллатерали локтевой области. Коллатеральное кровообращение в локтевой области. Анастомозы в области локтевого сустава. 4. Передняя область предплечья. Внешние ориентиры передней области предплечья. Границы передней области предплечья. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области предплечья. 5. Слои передней области предплечья. Латеральное фасциальное ложе передней области предплечья. Границы латерального фасциального ложа. 6. Переднее фасциальное ложе предплечья. Мышцы передней области предплечья. Слои мышц переднего фасциального ложа предплечья. 7. Клетчаточное пространство Пароны [ Раrоnа ] - Пирогова. Границы пространства пароны-пирогова. Стенки пространства Пароны-Пирогова. 8. Топография сосудисто-нервных образований передней области предплечья. Сосудисто-нервные пучки переднего фасциального ложа. Лучевой пучок. Локтевой сосудисто-нервный пучок. 9. Сосуды (кровоснабжение) предплечья. Иннервация (нервы) предплечья. Передний межкостный сосудисто-нервный пучок. 10. Связь клетчаточного пространства предплечья (Пароны - Пирогова) с соседними областями. Коллатеральный кровоток на предплечье.

Локтевой сустав, articulatio cubiti. Внешние ориентиры локтевого сустава. Проекция суставной щели локтевого сустава. Строение локтевого сустава. Капсула локтевого сустава.

Главными внешними ориентирамилоктевого суставаявляются локтевой отросток, olecranon, и надмыщелки плечевой кости. Следует учитывать, что латеральный надмыщелок расположен на 1 см ниже медиального.

Проекция суставной щели локтевого сустава соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка.

Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. Блок нижнего эпифиза плечевой кости сочленен с полулунной вырезкой локтевой кости, образуя блоковидный плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris (рис. 3.22).

Головка мыщелка плечевой кости, capitulum humeri, сочленяется с ямкой на головке лучевой кости, образуя шаровидный плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis. Incisura radialis сочленяется с боковой поверхностью головки лучевой кости, образуя цилиндрический проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis. Форма суставов допускает движения по двум осям: сгибание и разгибание, а также вращение (пронацию-супинацию).

Фиброзные волокна капсулы локтевого сустава прикрепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади - над локтевой ямкой, а в боковых отделах - к основанию обоих надмыщелков. Оба надмышелка плечевой кости остаются вне полости сустава.

На лучевой и локтевой костях капсула локтевого сустава прикрепляется по краям суставных хрящей, а также к шейке лучевой кости.

Рис. 3.22. Сагиттальный срез через локтевой сустав. 1 - humerus; 2 - fossa olecrani; 3 - capsula articularis; 4 - olecranon; 5 - ulna; 6 - radius; 7 - processus coronoideus ulnae; 8 - recessus sacciformis; 9 - trochlea humeri; 10 - fossa coronoidea

Синовиальная оболочка локтевого сустава спереди, у венечной ямки плечевой кости, и сзади, у ямки локтевого отростка, fossa olecrani, не доходит до места прикрепления фиброзной капсулы и заворачивается на кость. Промежутки между фиброзной и синовиальной оболочкой в этих местах заняты рыхлой жировой клетчаткой.

По лучевой и локтевой стороне передний и задний отделы полости сустава связаны лишь узкими щелями, которые при воспалении синовиальной оболочки сустава могут совсем закрыться и полностью изолировать передний отдел полости сустава от заднего.

Верхняя граница области предплечья проводится на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости; нижняя граница соответствует линии, соединяющей вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

Боковыми линиями, связывающими надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, область делится на две: переднюю и заднюю области предплечья.

Собственная фасция предплечья вместе с межкостной перепонкой и костями, лучевой и локтевой, образует три мышечных ложа (наружное, заднее и переднее). В переднем ложе располагаются сгибатели и пронирующие мышцы, в заднем -- разгибатели и супинирующая мышца, в наружном -- пле-че-лучевая мышца и лучевые разгибатели кисти.

Мускулатура ладонной поверхности предплечья развита сильнее мускулатуры тыльной области. Этим объясняется тот факт, что кости предплечья лучше прощупываются на тыльной поверхности.

Локтевая кость прощупывается отчетливо сзади на всем протяжении от локтевого до шиловидного отростка. Лучевая кость доступна для ощупывания на латеральном крае предплечья, примерно на середине его протяжения. Отсюда книзу можно проследить лучевую кость до шиловидного отростка.

Шиловидный отросток лучевой кости стоит ниже шиловидного отростка локтевой. Дистальный конец последней -- caput ulnae -- значительно уступает по своей величине дистальному концу лучевой кости: radius занимает 2/3 поперечника запястья, ulnae -- "/3.

Если сжать кисть в кулак и согнуть в луче-запястном суставе, то на передней поверхности предплечья, в нижней половине, будут резко выделяться сухожилия мышц и бороздки, соответствующие положению сосудисто-нервных пучков. При положении конечности, изображенном на рис. 53, эти образования заметны значительно слабее.

Кожа передней области гредплечья сравнительно тонка и достаточно подвижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относятся v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с п. cutaneus antebrachii medialis (с локтевой стороны. Между ними проходят v. mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети предплечья располагаются на его задней поверхности.

Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, mm. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m._ flexor digitorum superficialis, третий -- mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой -- m. pronator quadratus -- существует только в нижней трети предплечья. Здесь, на границе с запястьем, между третьим и четвертыммышечным слоемимеется большое клетчатое пространство Пирогова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у "лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Сосуды и нервы передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, расположенными между мышцами. Латеральный пучок образует a. radialis (с двумя венами) и ramus superficialis n. radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок образуют vasa ulnaris и п. ulnaris. Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по серединной линии предплечья: ближе к поверхности лежат п. medianus и a. mediana, более глубоко -- vasa interossea anteriora и interosseus anterior.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR) Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди. Кожная иннервация, помимо ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, осуществляется ветвями п. cutaneus antebrachii posterior, возникающего из лучевого нерва. М у с к у л а т у р а задней области предплечья располагается в два слоя. В поверхностном слое лежат (снаружи кнутри) mm. extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum (extensor digitorum comniunis -- BNA), extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, в глубоком слое -- mm. supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis.

Между мышцами второго и первого слоя, а именно под общим разгибателем пальцев, имеется глубокое клетчаточное пространство задней области предплечья, которое по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. Это клетчаточное пространство по ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья -- пространством Пирогова.

Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья образуют vasa interossea posteriora и ramus profundus n. Radialis, конечной ветвью которого является п. interosseus posterior. При повреждении п. interosseus posterior развивается хронический отек кисти (нарушение трофики).

Его границы: сверху – на 4 см ниже линии локтевого сгиба соотв линии, соед мыщелки плечевой кости), снизу – на 2 см выше линии, соед верхушки шиловидных отростков. Вертикальные линии, соед надмыщелки с шиловидными отростками, разд предплечье на переднюю и заднюю области. Послойная топография: кожа, подк жир клетчатка, в которой расп: в передней области – 2 подк вены и 2 кожных нерва, с мед стороны предплечья - мед кожный нерв предплечья и мед подк вена руки, с лат стороны – лат кожный нерв предплечья и лат подк вена руки. В клетчатке задней области проходит кожный нерв предплечья. Собств фасция предплечья с мед стороны срастается с локтевой костью. С лат стороны от собств фасции отходят 2 перегородки: передняя и задняя, которые лучше всœего выражены в средней трети. Т.о переднее ложе предплечья расп между: спереди и снутри – собств фасцией, снаружи - передней межмыш перегородкой, сзади – лучевой и локтевой костями и межкостной перепонкой. Лат ложе лежит между: снаружи – собств фасция предплечья, снутри – лучевая кость, спереди и сзади – передняя и задняя межмыш перегородки. Заднее ложе лежит между: спереди – обе кости и межкостная перегородка, сзади – собств фасция предплечья, снаружи – задняя межмыш перегородка. В переднем ложе расп 8 мышц в 4 слоя: в 1м – снаружи кнутри – круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца и локтевой сгибатель запястья, во 2м – пов сгибатель пальцев, в 3м – сгибатель большого пальца кисти, глуб сгибатель пальцев, в 4м – квадратный пронатор. Только в верхней трети расп сух-е 2главой м плеча и круглый пронатор. Только в нижней трети расп квадратный пронатор. Между квадратным пронатором (сзади) и глубоким сгибателœем пальцев (спереди) расп клетчаточное пространство Пирогова. Длинный сгибатель большого пальца расп в средней и нижней трети. Остальные мышцы расп на всœем протяжении предплечья. 2 из них сгибают пальцы – пов и глуб сгибатели пальцев. 2 из них сгибают запястье – лучевой и локтевой сгибатели запястья. Сух-е длиннойладонной мышцыформирует на кисти ладонный апоневроз. Лат ложе содержит 3 мышцы: спереди назад – плечелучевая м, длинный и короткийлучевые сгибателизапястья. Заднее ложе: мышцы в нем расп в 2 слоя: в пов слое снаружи кнутри – разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель запястья, локтевая мышца. В глуб слое расп 5 мышц: снаружи кнутри – разгибательуказательного пальца, длинный разгибатель большого пальца кисти, короткий разгибатель большого пальца кисти, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, супинатор. На всœем протяжении проходят только локтевой разгибатель запястья и разгибатель пальцев. Только в верхней трети предплечья расп локтевая мышца и супинатор. Только в нижней расп короткий разгибатель большого пальца кисти и разгибатель указательного пальца. Бороздки предплечья: лучевая бороздка в верхней трети расп между: снутри – круглым пронатором и снаружи – плечелучевой м, в средней и нижней трети между: снутри – лучевым разгибателœем запястья или его сух-ем, снаружи – плечелучевой м. Локтевая бороздка на всœем протяжении расп между: снутри – локтевым сгибателœем запястья, снаружи - пов сгибателœем пальцев. Срединная бороздка имеется только в нижней трети, она проходит между: снутри – пов сгибателœем пальцев, снаружи – сух-ями локтевого сгибателя. Сосудисто-нервные образования.

Плечо - топографическая область верхней конечности, ограниченная: сверху - линией, соединяющей нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины; снизу - линией, проведенной на два поперечных пальца выше уровня надмыщелков плечевой кости. Вертикальные линии, идущие через надмыщелки плечевой кости, отделяют переднюю область плеча от задней области.

Послойное строение передней области плеча

Кожа относительно тонкая, особенно в медиальной части области, довольно подвижная. Ее иннервируют медиальный кожный нерв плеча и кожные нервы подмышечного и лучевого нервов.

Подкожная клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для подкожных вен и нерва, в остальных местах выражена слабо.

Собственная фасция (фасция плеча ) сверху переходит в подмышечную, дельтовидную, грудную фасции и фасцию широчайшей мышцы спины, снизу - в фасцию предплечья. На протяжении средней трети плеча в проекции медиальной локтевой борозды в расщеплении собственной фасции, которое называется межфасциальным каналом Пирогова, проходят медиальные подкожная вена руки и кожный нерв предплечья (вена лежит с латеральной стороны от нерва). Фасция плеча фиксируется к надмыщелкам плечевой кости и локтевому отростку локтевой кости. От нее в направлении плечевой кости отходят две межмышечные перегородки плеча, отделяющие переднее фасциальное ложе от заднего (рис. 28). Медиальная межмышечная перегородка плеча формирует влагалище сосудисто-нервного пучка, который проецируется вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча. Стенками переднего фасциального ложа плеча являются: спереди - собственная фасция, сзади - плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными перегородками.

Рис. 28.

1 - срединный нерв; 2 - плечевая артерия и вены; 3 - двуглавая мышца плеча; 4 - латеральный кожный нерв предплечья; 5 - латеральная подкожная вена руки; 6 - плечевая мышца; 7 - плечевая кость; 8 - лучевой нерв; 9 - плечелучевая мышца; 10- латеральная межмышечная перегородка плеча; 11 - трехглавая мышца плеча; 12 - медиальная межмышечная перегородка плеча; 13 - локтевой нерв; 14 - медиальный кожный нерв предплечья; 15 - медиальная подкожная вена руки

Мышцы переднего фасциального ложа плеча - мышцы-сгибатели плеча и предплечья, иннервируются мышечно-кожным нервом. К ним относятся:

  • клювовидно-плечевая мышца - расположена в верхней трети плеча; через ее толщу проходит мышечно-кожный нерв, который далее направляется вниз и латерально между двуглавой и плечевой мышцами;
  • длинная и короткая головки двуглавой мышцы плеча (длинная головка лежит более поверхностно);
  • плечевая мышца - начинается от плечевой кости ниже места прикрепления клювовидно-плечевой и дельтовидной мышц.

В состав сосудисто-нервного пучка переднего фасциального ложа плеча входят плечевая артерия {a. brachialis) и одноименные вены, срединный и локтевой нервы. Проекционная линия плечевой артерии начинается в точке на границе передней и средней трети ширины подмышечной ямки, заканчивается на середине локтевого сгиба (на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча). В верхней трети плеча срединный нерв лежит спереди, а в нижней - с медиальной стороны относительно плечевой артерии. Локтевой нерв в верхней трети плеча входит в состав переднего фасциального ложа, находясь с медиальной стороны от плечевой артерии. На границе средней и нижней трети плеча нерв прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднее фасциальное ложе. Наиболее поверхностно он располагается позади медиального надмыщелка плечевой кости и в этом месте может травмироваться.

От плечевой артерии начинаются глубокая артерия плеча (отходит в верхней трети плеча), верхняя и нижняя коллатеральная локтевая артерии. Они берут начало соответственно в средней и нижней трети плеча (верхняя коллатеральная артерия сопровождает локтевой нерв). Локтевой и срединный нервы не дают ветвей на плече.

Костную основу плеча составляет диафиз плечевой кости.

Добавить комментарий